腰椎间盘突出症和脊椎肿瘤的鉴别诊断

(1)脊柱肿瘤：脊柱肿瘤有原发性良性肿瘤、原发性恶性肿瘤及转移癌3种。腰骶部的肿瘤，其早期症状以腰骶部的疼痛不适为主，呈持续性夜间加重，休息后无缓解。其下部腰椎受到侵犯时，当脊髓、神经根及神经丛受压或侵袭时，可在受损神经分布范围内出现根性神经症状及体征，如产生典型的坐骨神经痛、下肢无力、肌肉萎缩、感觉及反射障碍（减弱、消失），甚至截瘫，从而有时常被误诊为腰椎间盘突出症，而在手术中才发现是脊柱肿瘤所致。因此，二者的鉴别诊断是极为重要的。其主要鉴别要点如下：①症状脊柱肿瘤的腰痛呈持续性进行性加重，休息及卧床不能减轻，而腰椎间盘突出症的腰痛则多为间歇性，休息后或卧床后减轻；脊柱恶性肿瘤往往较早地出现恶病质及贫血，其转移瘤的发病年龄一般较腰椎间盘突出症为高。②实验室检查血液的常规检查及生化检查对二者的鉴别有着积极的意义。如出现贫血、白细胞及血小板的减少、凝血酶原时间升高、血沉增快；碱性磷酸酶和酸性磷酸酶的升高（前列腺癌的骨转移）、总蛋白及球蛋白的升高（骨髓瘤的可能性）、脑脊液蛋白的升高（硬膜外脊髓受压）等，对脊柱肿瘤的诊断有着重要的意义。③影像学检查 X线检查：X线平片对某些单发性肿瘤可有特征性表现，如骨样骨瘤、动脉瘤样骨瘤、血管瘤、肉瘤等。病变呈膨胀性骨缺损、变性、病理骨折等。但其分辨率低，不能清楚地显示骨质病变和软组织的情况，其诊断有很大的局限性。X线体层摄影较平片能较正确地显示病变的范围、较小的病灶。CT检查：因能显示横断面的组织结构图像，可直接清晰地显示脊椎骨和软组织结构，显示出肿瘤对椎管的压迫、椎体轻度边缘破坏、各个突起的异常等，此与腰椎间盘突出症的图像有着显著的差异。MRI检查：其成像较X线平片、CT图像更能清晰地显示脊柱的椎间盘、韧带、脊髓及骨骼等的形态变化。它可以多角度成像（横断面、矢状面、冠状面）、T1加权成像，可清楚地显示脊髓及椎体受累的大小、范围；T2加权图像，可清楚地显示瘤体的大小、形状。但对于椎体骨质的改变，却不如X线及CT检查。 

(2)椎管内肿瘤：椎管内肿瘤指生长于脊髓、神经根及其附属组织的肿瘤。临床上主要有椎管内神经鞘瘤、椎管内脊膜瘤及脊髓胶质瘤，占椎管内肿瘤的65%左右。其中椎管内神经鞘瘤和脊髓胶质瘤，其首发症状为神经根性疼痛，腰骶部的病变可引起单肢或双肢的放射性或剧烈疼痛。脊髓胶质瘤的疼痛较为剧烈，为烧灼样或刺咬样疼痛。在病变的晚期，亦可出现感觉、运动障碍，乃至瘫痪。椎管内脊膜瘤，虽首发症状常见于感觉异常（肢端麻木等），但后期亦可出现腰骶部疼痛，为烧灼样或刀割样疼痛，并引起根性疼痛。由于椎管内肿瘤的上述特点，其压迫神经根所引起的疼痛与腰椎间盘突出症的根性痛相似，而肿瘤压迫脊髓所引起的马尾综合征也和中央型腰椎间盘突出症的马尾综合征相似。因此，二者须鉴别。其鉴别要点如下：①症状椎管内肿瘤，因肿瘤的生长是持续进行的，所以其症状也是逐渐加重的，不因休息而减轻。足部的麻木可很快自下而上发展，且由一腿扩展到另一腿，最终致两腿自下而上的麻木及直肠膀胱功能障碍，而与中央型腰椎间盘突出症的马尾神经功能障碍不同。②体征椎管内肿瘤对脊柱的影响较少，压痛区不明显，坐骨神经牵拉试验亦不典型，感觉、运动、反射障碍往往不限于一条神经根支配区。而腰椎间盘突出症多具有明显的压痛点，多仅出现该神经根支配区域的运动、感觉及放射障碍。③实验室检查由于椎管内肿瘤多为良性肿瘤，故实验室检查对二者鉴别诊断的意义不大。④影像学检查X线平片对二者的鉴别有一定的意义。椎管内肿瘤中约30%可见晚期的椎体的破坏、变性、缺损、脊柱侧弯、椎间孔增大等。髓腔造影对肿瘤的确诊意义较大，可确定肿瘤的水平及肿瘤所在的部位。CT及MRI能更清晰地了解肿瘤的形状、范围及其肿瘤的纵切面和肿瘤累及的范围。 

尽管上述鉴别有着不同的诊断学意义，但仍有些椎管内肿瘤难与腰椎间盘突出症鉴别，而最终要靠手术才能证实。这是在临床上需要注意的。 

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