腰椎间盘突出症和腰椎关节损伤性疾病之间的鉴别诊断

(1)腰椎峡部崩裂与腰椎滑脱：腰椎峡部系指腰椎上下关节突之间的狭窄部分，又称椎弓峡部。椎弓崩裂的发生率占成年人的5%左右。此处骨质结构相对薄弱。正常腰骶椎间的关系是腰椎呈生理性前凸，而骶椎呈生理性后凸，使上方腰椎向前倾斜，腰4、腰5有一种自然向前滑脱的倾向，但又受到周围关节突、关节囊及韧带的限制，而峡部则处于前后凸力量的交点，因此峡部容易发生崩裂，也是腰4、腰5峡部崩裂（又称椎弓崩裂）最多的原因。在腰椎峡部崩裂中，发生在腰4者占70%～80%，发生在腰5者约占20%。两个以上峡部受累者约有8%。 

腰椎峡部崩裂的真正原因目前尚不能完全肯定，目前主要认为是先天性发育缺陷和疲劳性骨折或慢性劳损所致。 

椎弓崩裂及腰椎滑脱不一定有症状。发生症状者，主要是下腰痛。腰痛的产生主要是因为峡部崩裂的局部活动以及纤维组织增生刺激神经末梢所致的根性刺激症状。 

其腰痛症状多数较轻，劳累后加重，休息后可稍减轻，但不能完全缓解，大多为持续性腰痛。若腰椎严重滑脱，则可出现压迫神经根或马尾神经，而产生腰痛伴有腿痛，即出现向骶尾部、臀部或大腿后方放射，或出现不同程度的下肢感觉障碍。 

鉴别要点：①症状本病是一慢性长期的腰痛或腰腿痛，一般无明显的加重或缓解期，不像腰椎间盘突出症在休息后有较为明显的症状减轻的特点；无论腰痛还是腿痛，都较腰椎间盘突出症为轻，且极少有典型的坐骨神经疼痛的体征，若伴有坐骨神经痛，则应考虑合并腰椎间盘突出症的可能性。②体征本病在下腰段有保护性强直，生理前凸增加，病椎的棘突后突，而其上方的棘突移向前方，因而造成上下两个棘突不在一个平面上，局部产生凹陷，骶骨后突增加；腰椎或腰骶棘间压痛，棘突、棘旁或骶棘肌亦可有压痛；而腰椎间盘突出症棘突除可出现偏斜外，无棘突凹陷，压痛多在棘旁。③X线平片正位片：本病难以显示椎弓崩裂和腰椎滑脱，故多无特异性表现；而腰椎间盘突出症则可见椎间隙狭窄，椎体骨质增生，椎体偏凸等。侧位片：椎弓崩裂者常无阳性发现，而腰椎滑脱者可观察并测量出腰椎滑脱的程度；腰椎间盘突出症则可显示腰椎生理曲度的变异（生理前凸减小或消失）、椎间隙的变异（等宽、狭窄甚至前窄后宽）、椎体边缘或钩椎关节部位的骨质增生。斜位片：本病的斜位片(45°)是诊断的重要依据，可清晰地显示椎弓峡部的图像。在斜位片上可显示出峡部断裂及崩裂的类型；而斜位片对腰椎间盘突出症则无特异性表现。 

(2)退行性腰椎不稳症：所谓退行性腰椎不稳症，是指在腰椎退行性变的基础上，椎体发生异常位移，并产生以下腰痛为主要表现的临床病症。 

椎间关节又由椎体间关节（由椎间盘维持稳定）及两个后关节组成，3个关节共同维持着椎体的机械性平衡，如果其中一个遭受持久性损伤，则必将破坏此平衡而使腰椎失去稳定性。而腰椎间盘的稳定性是维持腰椎稳定的先决条件。 

腰椎间盘退变的早期，因腰椎失稳，小关节面、小关节囊及椎间盘的软骨易受到损伤而出现小关节囊松弛，关节软骨纤维化在外力损伤下，可使椎体发生位移，此时可出现轻度的腰痛不适等临床症状，或突然作腰椎旋转活动如腰部扭转、弯腰取物、扫地等动作时，使小关节咬合不良或错位，在小关节张开时，小关节腔内的负压增加，关节囊滑膜被吸人、嵌夹，形成小关节滑膜嵌顿，而突然出现急性腰痛，但合理治疗一般很快可恢复正常。 

随着椎间盘的退变加重或持续性损伤，椎体可出现明显的退变性移位，椎间盘高度减小，小关节重叠程度加大，黄韧带增厚，椎管与神经根管变窄，同时滑膜出现炎性渗出、增厚、关节周围纤维化等。椎间盘的退变可压迫马尾神经或刺激窦神经，因而出现持续的临床症状，如疼痛由下腰部向臀部、腹股沟及腿部反射，且常为双侧。此时极易发生腰椎间盘突出症。 

腰椎不稳定症的后期，由于小关节及椎间盘周围骨赘的形成，使脊柱运动节段重新获得稳定，出现腰椎固定畸形。此时小关节软骨退变已到晚期，纤维环及髓核中可见明显破裂与死骨，边缘可见骨刺。固定畸形及骨赘的过度增生常使椎管的口径发生改变。 

本病与腰椎间盘突出症在临床表现上有极大的相似性，故须认真鉴别。其主要鉴别点在于：①症状二者皆有下腰痛、臀部痛及下肢痛。但本病在急性发作时，常有明显的外伪因素，可出现疼痛不敢弯腰，且在前屈位转为伸直位时完全受阻而出现“交锁”现象。其急性发作时，疼痛较为剧烈，但持续时间短，4～5天内容易缓解，疼痛且为双侧性，两侧疼痛程度可不同，下肢疼痛很少波及膝盖以下，咳嗽或打喷嚏时腹压增高不会使疼痛加重。②体征本病无特异性体征。若在检查时发现当立位时骶棘肌紧张而显条索状，而卧位时则显松弛状态，对本病的诊断有重要价值。③影像学检查X线平片：除可显示本病所具有的不稳节段移位及移位程度外，其他方面与腰椎间盘突出症难以区别。CT检查：本病可清楚地显示关节性钙化，黄韧带肥厚，神经根管狭窄，侧隐窝狭窄，椎管变性或狭窄以及创伤后椎旁血肿，小关节的损伤、紊乱、交锁等。而CT检查对腰椎间盘突出症则能明确显示椎间盘的突出征象，突出物的位置、程度、大小、形状及对周围神经根及脊髓的压迫征象。MRI检查：对本病椎体滑脱的诊断和分度则更精细，可更清晰地了解退变组织的退变程度、范围及周围软组织的受损情况、性质、范围等。对二者的鉴别起着重要作用。 

(3)腰椎小关节紊乱：腰椎小关节紊乱又称腰椎小关节错位或错缝。其多因外伤、退行性变及先天性畸形等所致，可引起腰痛及腰腿痛，故须与腰椎间盘突出症相鉴别。 

腰椎小关节由上位椎体的下关节突与下位椎体的上关节突所组成。关节面覆盖有透明软骨，具有一小关节腔，周围有关节包绕。关节囊松而薄，内层为滑膜，分泌滑液，以利关节运动。滑膜上有丰富的血管和神经，小关节突的神经为脊神经所支配，是一种很丰富的神经结构，又称小关节感受器，当滑膜受到机械性刺激或化学性刺激后，便产生明显的疼痛。 

当腰椎受到垂直负荷应力或是腰椎过分旋转的剪力作用时，小关节容易发生损伤性滑膜炎，甚至出现滑膜裂隙，并致小关节面的不平整关节囊在承受负重和受到旋转应力后可以撕裂，并形成纤维瘢痕化。当椎间盘退变，椎间隙狭窄，可导致小关节囊松弛，并直接造成小关节半脱位。 

当脊柱作旋转活动时，如腰部扭转、弯腰等均会因椎体间的不稳定状态而致使小关节咬合不良或错位。腰↓5的活动范围较大，容易发生小关节张开，而此时小关节腔内的负压增高，关节囊滑膜被吸入，而形成小关节滑膜嵌顿。 

本病与腰椎间盘突出症的鉴别主要有以下几点：①症状本病患者多为青壮年，多为急性发作，且在扭腰或弯腰变为直腰的过程中立即产生单侧或双侧下腰痛或伴有向臀部、大腿及骶尾部的放射，疼痛剧烈，使患者处于强迫体位，不敢活动，惧怕别人的触动。但其神经根刺激症状，一般涉及范围较小，并不按神经根分布区扩散，骶↓1神经根受累时可出现跟腱放射减弱或消失。但要注意的是，在出现上述急性发作性腰痛时，也不能排除腰椎间盘突出症急性发作的可能性。②体征本病急性发作时，腰部强直，病变的小关节部有明显的叩击痛及压痛，一般下肢肌力、感觉无异常，直腿抬高试验正常或接近正常。患椎小关节局部封闭，可立即阻断小关节囊部位的神经传递功能而减轻疼痛症状。而腰椎间盘突出症则直腿抬高试验阳性，局部封闭不能阻断椎管内神经根的刺激，故不能减轻腰腿痛的病症。③影像学检查X线平片检查时，本病多无异常表现，腰椎生理曲度存在或加大。在急性发作时，生理曲度消失。轻度的小关节错位，平片不易观察，明显错位时，可见两侧小关节突不对称。左右斜位片有时可见关节突相嵌于峡部。而腰椎间盘突出症的正侧位片则可见腰椎生理曲度的变平、消失甚至后凸，腰椎侧凸，椎间隙狭窄、等宽甚至前窄后宽，椎体边缘的骨质增生等特异性表现。若确实可疑时，可作CT或MRI检查加以鉴别。 

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