糖尿病周围神经病变的分类及临床体征

1.糖尿病性自主神经病变

自主神经病常常与感觉性神经病的发生相关。尽管自主神经病的临床评估大多限于心血管系统和泌尿生殖系统，然而自主神经病包括的各方面表现都可以见到。交感神经和副交感神经受累的程度不同，压力反射的研究揭示了在糖尿病的病程的早期就可发生交感神经功能异常。

2.糖尿病性多发神经病变

多发性神经病是糖尿病性神经病变中最普遍的类型，然而它经常是没有症状的。其临床特征归纳于表35.2。患者通常主诉麻木、感觉迟钝或疼痛。有时，烧灼样或冰冷的感觉是显著症状。症状几乎都是双侧对称性的，先影响末梢肢体，后影响邻近部位。通常逐渐发生，一些患者可能有感觉过敏。患者于夜间偶尔可发生多动腿综合征，它的特点是患者不能控制腿的移动，特别易在夜间发生，干扰患者的睡眠。患者通常需要起来踱步或按摩腿才能缓解。这种症状通常在几个小时内消失。

大部分发生糖尿病多发神经病变的患者具有大量特征性的体征。早期，热感觉的减弱可能是惟一明显的症状，而振动觉的减弱则是晚期最常见的症状。远端的肢体最先受损，接着发生腿和小腿的感觉丧失。严重的患者可伴有皮肤营养性的改变，导致胼胝体的形成。腿部小肌肉的萎缩是很明显的。脚踝深部的腱反射通常减弱或消失，膝腱深反射在后期消失。伴有严重的疼痛性神经病的患者在触摸腿部时会感觉严重的不适。一些患者可发展为明显的神经性关节病——Charcot关节，这是足骨发生退行性变被异常取代时的特征性病变。急性的Charcot关节通常是肿胀而温暖的，并伴有显著的血流增加。在评估疼痛性糖尿病足时，确定是否存在局部缺血是非常重要的。在糖尿病性神经病中，足动脉的搏动是明显的。发生足缺血时，足动脉搏动消失，皮肤萎缩变灰暗，毛细血管充盈时间延长。缺血性静息足的发生往往是单侧的，定位明确，并且有可能发生坏疽。当住院患者主诉足部疼痛时，要确认患者没有发生骨折和炎症性的关节改变（如痛风），这是非常重要的。蜂窝组织炎也不应被忽略。跖肌筋膜炎和骨刺有时会干扰诊断。这些情况下发生的疼痛通常由行走诱发，休息后好转，而神经性疼痛能通过行走缓解，仅在休息时产生症状。

3.糖尿病性单神经病

糖尿病能引起许多种中枢和外周神经病变。最常发生病变的脑神经为第3、第6对脑神经，而第7对很少受累。糖尿病性第3对脑神经麻痹的临床病史很典型。患者常主诉突发的单侧的眶周疼痛合并复视，检查显示第3脑神经损害的患者存在严重的眼肌麻痹，可存在特征性的上睑下垂。这种疼痛可能很剧烈，可存在数周，通常也会自行恢复。这种情况通常是一种警报，需要仔细评估，提示有发生动脉瘤及以后会发生的大脑动脉瘤以及其他压迫性损害的可能，最常发生的周围神经损害的为尺神经、正中神经、股神经和腓总神经。典型的尺神经损伤常有手小肌肉的萎缩，特别是骨间肌肉；正中神经损伤通常表现为腕管综合征，疼痛常放射至前臂和手掌；典型的腓总神经损害可导致足下垂、足部背屈和外翻的减弱。有时还会有腿部侧面感觉迟钝。疼痛为可变的，可因腓总神经周围的压迫而引出。很多患者能够得到几乎完全的自然恢复。

4.糖尿病性神经根病

糖尿病性神经根病是糖尿病病变中很突出的但又很少被了解的一种。其最常影响胸段的神经根，支配近端下肢肌肉的神经根被累及通常与糖尿病性肌萎缩相似或重叠。研究指出，多发性神经根病可侵及胸壁、腹部、背部，大腿前侧、臀部和足部，可能为双侧的、对称的，也可能为单侧的，通常病史中会有相关性的突发的胸、腹、背或四肢的疼痛。躯干的神经根病通常需与胸腹部的疾病鉴别。患者的临床所见是不同的。当存在胸部和胸廓疾病的时候，可能会发生胸前壁或腹部的感觉迟钝，如带状疱疹，但通常该病不存在皮肤损害。感觉缺失可能不明显，在这些区域肌力的缺失难以证实。当神经根病累及下肢时，可能会有踝部节段性的反射缺失，或者（更通常）发生在膝部。同时，与变性椎间盘疾病引起的根性压迫不同，感觉缺失通常不是主要的特点，直腿抬高试验通常不引出疼痛。“神经病性恶病质”常用来形容患类似于下肢多发性神经根病的综合征的一组患者。该综合征与糖尿病性肌萎缩很相似，实际上这种情况也常常与该神经障碍交叉。极度疼痛、抑郁、体重减轻、性无能为其主要特征。患者由于体重减轻和抑郁，通常需要广泛的检查以排除恶性肿瘤，虽然常常并无阳性发现。大多数患者会出现缓慢的自行恢复，恢复通常需要1～2年的时间。

5.糖尿病性肌萎缩

糖尿病性肌萎缩也叫做糖尿病性脊髓病，是一种特殊的临床综合征。它的病理生理学基础不是很清楚。诊断主要依靠病史和体检发现，并没有确实有效的实验室检查。患者通常有严重的疼痛和近端下肢、臀部、大腿前侧的无力或者远端四肢的无力（少见）。疼痛通常为不对称的——首先发生在一侧肢体，逐渐发展，到后来累及对侧的肢体，常不累及上肢。这些患者通常都有体重减轻，有些甚至很严重。这种情况常在轻度糖尿病患者出现，与葡萄糖的耐受不良的程度的关系看上去并不是很清楚，检查可见患者常常有忧郁。常有下肢近端和臀部肌肉的废用，特定肌群可能会有压痛，深部的疼痛可能是可论证的，通常是不对称的。多发性神经病可在远端四肢发现，但通常不累及近端。近端的感觉缺失通常不是可论证的。对一些病例的研究发现患者有足底伸肌的反应。脊髓病的其他因素并没有得到证实，然而，大多数会经1～2年而自我恢复，虽然可发生残余功能障碍。

上一篇：糖尿病周围神经病变的异常自主神经功能症状

下一篇：糖尿病性周围神经病变的一般临床表现

相关文章：

糖尿病周围神经病变的分类

糖尿病周围神经病变的分类及临床体征

糖尿病周围神经病变的分类及临床特点

糖尿病神经病变的周围神经病变症状

糖尿病周围神经病变的临床表现