颞下颌关节紊乱的物理治疗

物理治疗是通过物理的方法，对疾病和残疾的评价、诊断和治疗进行的一种专业的健康维护。考虑到各种健康状态，它使用物理的方法来促进、维持和恢复生理的、心理的和社会的健康状态。物理治疗的适用范围很广，特别是那些与神经-肌肉、肌肉-骨骼、心血管和呼吸系统相关的身体疾患。健康教育和自我维护起了主要作用。物理治疗师使用人力治疗，例如按摩或运动、治疗训练和或电生理形式治疗（例如超声、电疗、温热疗法、水疗）。通过使用人力技术，例如按摩、呼吸或运动技术，物理治疗师促进并恢复运动和功能。治疗训练适用于运动障碍、体态和体位、步态和运动形式改变。电生理形式治疗更适用于减少疼痛，降低肌肉紧张性，增加血液循环和削减其他伤害。与研究相反的，在临床实践中，电生理形式治疗很少作为独立的治疗方法。它们经常与治疗训练相结合。在AAOP指导方针中，建议物理治疗为TMD患者的治疗选择。其相对简单、可逆而且无创，与其他治疗相比费用低，允许简单的自我管理，这意味着患者是主动参与到他们的治疗中的，对他们自己的健康负有责任（控制点）。TMD和颈椎疾患（CSD）是集合名词，临床研究显示这些疾患其症状有交迭。TMD患者中常常可以表现出与CSD相关的体征和症状，反之亦然。因此，CSD的物理治疗也将在此回顾总结。


l         物理治疗的科学依据日益增多

有关物理治疗的RCT和系统文献回顾出版物日益增多。在Pedro资料库中（物理治疗证据资料库），临床医生可以找到近5000篇临床研究，1000篇系统文献回顾和450篇实践指导。尽管如此，该资料库中有关颞下颌关节紊乱病（14篇）和口面痛（4篇）的资料是有限的。有关物理治疗和TMD的系统文献回顾和随机对照实验，在Cochrane、Cinahl、Pubmed 和 Embase 资料库中也是很稀少的。文献中引用频繁的文献作者是Feine 和 Lund1。在他们有关物理治疗和慢性肌肉骨骼疼痛的系统文献回顾中，患者在接受治疗的同时都辅以最多形式的物理治疗。他们总结，与无治疗者相比，当患者得到某些形式的物理治疗时他们可以变得更好。4篇文章是有关TMD和针刺疗法的，5篇文章关于TMD和物理治疗，7篇文章关于TMD和包括物理治疗在内的联合治疗，只有1篇文章讨论了TMD患者治疗训练的效果，并又细分为风湿性关节炎和强直性脊柱炎。大多上述研究其方法学质量都是很糟糕的，并且没有治疗后的长期评价。

在过去的几十年中，物理治疗的模式有很重要的变迁。早期，物理治疗的重点是在伤残，而且大多是被动策略。这种改变表现在教育和练习从残疾转变为有能力，从伤残转变为活动参与，从被动的方法转变为更加主动耐心的方法，从生物医学方法转变为生物心理社会方法，从依从权威转变为依从有证据的实践。大量与电生理治疗相关的研究都是基于老的模式，结果令人质疑。

新近出版的有关肌源性TMD2,3的两个研究有很好的方法学质量。Van der Glas2等人研究了71名未经合垫治疗的肌源性TMD患者，并且对物理治疗和合垫治疗进行了比较。他们认为与合垫治疗相比，物理治疗应该是开始治疗的首选，因为它费用低，效果相近，并且治疗周期短。Michelotti3等人研究了70名肌源性TMD患者，并比较了教育和教育与家庭物理治疗相联合的方案。他们总结认为联合治疗更为有效一些。

近期的研究表明，训练项目大多时候都是有效的。这些研究与传统的训练研究有两方面的不同：认为训练项目是行为治疗的一部分；训练是建立在行为科学以及认知-行为一体化治疗的证据基础之上的4。

在荷兰，医疗技术评价组（1996）发表了关于功能训练的使用建议。包含有来自11个生物资料库的具有充足方法学质量的系统回顾。并总结，与对比治疗相比，对于个别病例组（例如：脑血管意外、帕金森病、急性颈部扭伤、下背部痛、脚踝损伤、膝盖疾病、髂和膝骨关节病、骨质疏松、COPD、冠脉重建、压力相关性尿失禁、间断跛行）训练治疗是有效的。由于缺乏好的研究，对于以下疾病仍然没有结论：颞下颌紊乱病，肩部疾患，紧张性头痛，RSI，纤维肌痛，腕管综合征，膝盖大腿综合征，多发性硬化。

总之，已经确定的关于TMD和物理治疗（训练治疗）的RCT研究数量相对较少，异质性高，样本量小，这很难从中得出可靠的的结论。我们仍然需要设计良好、样本量足够的长期追踪试验，包括常常被忽略的该治疗的效果大小。已经报道的效果大小对于临床来说已经足够的大，因此，效果（NNT 和 NNH）、可信区间和花费都必须包含在内。

颈椎疾患（CSD）是影响到颈椎和相关结构有或无肩膀、胳膊、肩胛区或头部放射痛的常见慢性症状群。临床研究已经证实了TMD 和 CSD的症状之间有重叠。几个关于TMD 和 CSD共存的研究显示，TMD患者中有很高的CSD症状和体征流行趋势。物理治疗的诊断步骤需要将功能量化，包括运动的范围、力量、持久性和本体感受。与伤残相关的信息也需要，包括CSD患者的功能受限和残疾。功能（其组成为体格功能和结构，活动度和参与性）与健康的单一状况或者数个状况的关系，与个人的及前后因素的关系，是双向的。这种理论是基于世界健康组织提出的功能和残障模型（功能、残障和健康的国际分类ICF）。该ICF模型目前已被200多个国家接受。

就像TMD，影像诊断技术常常用在CSD的诊断程序中。这些技术，例如MRI、CT和X线但常常与患者的症状和功能障碍相关性很差。治疗必须基于体格损害和与患者颈部疼痛相关的症状和功能障碍。在不同的研究中，保守治疗结果似乎没有定论。大多的回顾性文献没有基本的描述性信息或者合理的疾病分类、治疗方法和结果的描述。对于颈部疼痛，治疗训练（主动的和被动的）相对不同种类的对照（候选清单，其他种类的治疗），是临床上唯一有效的方法。对于其他物理治疗方法（例如温热疗法、超声治疗、按摩、电刺激），尚缺乏有关其治疗效果的证据。

在日常的实践中，常常可以检查到以及治疗到TMD 和 CSD痛患者。就患者的满意度而言，物理治疗的结果是好的，但是仍然需要以临床指导为基础，进行更多的研究提供强有力的结论和证据。

（陈慧敏 译 ）

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