合垫用于治疗颞下颌关节紊乱

在过去的100年，合垫被用来减少白天和夜间口腔副功能对牙齿、肌肉和颞下颌关节的损伤。其中最早的一篇关于合垫的文献是1901年Karolyi报道的橡胶垫。

合垫可以减少夜间的肌电水平，但是他们的效果各异，在某些研究中，参与者在使用合垫的过程中显示出肌肉活性的增强。1998年Clark回顾了这些合垫的效果，得出结论：肌肉活性增强与咀嚼肌疼痛症状有强相关性，合垫的应用可有效改善这种症状。Clark还报道了曾经提出的关于合垫如何减轻症状的几个理论。这些理论包括消除合干扰，找到咬合位置；校正垂直高度；校正正中咬合关系；重新调整颞下颌关节结构并增加感官认知。1998年Doa and Lavigne回顾了这些理论，并总结提出，鉴于支持这些理论的证据质量情况，其机制是可疑的，其基础是无事实根据的假定病因。使用合垫保护牙齿免于磨耗和移动，以及诊断性评估上下颌骨的关系变化，这都是广为接受的。尽管如此，关于合垫治疗TMD的效果还存在争议。1997年美国国立卫生研究院会议，在关于TMD治疗的问题中提到，大多数TMD治疗方法的效果都是不明了的，因为大多数在其长期研究中都未给予足够的评估，并且实质上都未使用随机对照实验。此外，该方法相对于安慰剂对照组以及无治疗对照组的优越性仍是不确定的。


l         合垫用于治疗肌肉痛和TMJ滑膜炎

Doa 等人(1994a)采用了RCT实验，共有61名肌筋膜痛(RDC/TMD 标准)患者参与。他们被分为治疗组，使用稳定合垫或Michigan合垫治疗，24小时戴用，以及被动对照组，使用相似的合垫治疗，但仅在每次复诊时戴用30分钟，还有主动对照组，使用没有咬合面的腭板24小时戴用。使用VAS评价患者的疼痛。他们发现三组参与者随时间其疼痛有显著减少，但是组间没有显著差异。他们认为，该研究对合垫的治疗价值提出了质疑，并且认为疼痛的减少可能是由于安慰剂效应或者自然缓解。

Doa 等人(1994b)比较了19名经由睡眠多导图研究确诊为夜磨牙的患者，以及既往研究的61名肌筋膜痛患者的自述性疼痛。19名夜磨牙患者中仅有6名经历有疼痛，主要发生在早晨。而大多数的肌筋膜痛患者疼痛发生在夜间。作者提出夜磨牙和咀嚼肌肌筋膜痛应该从实质上区分开，他们的病因是不同的。

他们在1994b的论文中，排除了1994a的原始研究中具有磨牙症病史的参与者，结论是合垫对TMD分类中的不伴有夜磨牙的肌筋膜痛是有效果的。他们在1995年的论文中更进一步复习了原始资料，并且比较了每次疼痛患者就诊时关于疼痛减轻的报告，他们还记录了三组参与者疼痛减轻值随时间的增加，其中仅在复诊时戴用合垫的被动对照组疼痛减轻值显著较少。

1998年，Ekberg等人进行了简单的RCT试验，观察了一组关节痛的患者（RCD/TMD），并比较了稳定性合垫或者Michigan合垫与没有咬合面的、但有腭板的合垫的治疗效果。未排除具有磨牙症病史的患者。使用VAS量表来评价疼痛的程度，稳定性合垫与腭板合垫之间未发现显著的统计学差异。尽管如此，在他们使用“感觉的减轻”结果评估时，发现稳定性合垫在统计学上优于腭板合垫。2003年，他们进行了相似的研究，研究对象主要为肌肉源性的TMDs患者，发现稳定性合垫在减轻体征和症状方面更有效，并推荐其用于治疗这些患者。

1998年，Doa等人回顾了本质上相同的文献，并总结认为合垫的真实效果仍存有疑问，大多研究中有关疼痛的改善可能是由于治疗的非特异效果，比如安慰剂或向均性衰减效果。他们考虑认为合垫可能在改变有害习惯上有一定作用，进而提高了患者对完好状态的感知。他们认为除非TMDs的自然病程和病因能够得以阐明，并且更多有关这些状况的特殊治疗策略得以发展，否则合垫仅能被用来作为疼痛治疗的辅助手段。

1999年和2004年，Forsell等人对有关合垫治疗的RCTs实验进行了meta分析，报道认为研究结果可疑，不能得出有关合垫有效的确切结论。

2001年，Kriener等人回顾了有关合垫治疗的RCTs试验。他们总结，合垫与生物反馈的行为干扰和松弛作用有相似的作用机制，并不能作为医疗装置通过下颌骨的位置变化带来的生理改变来产生效果。他们还总结，稳定合垫比备选清单中的对照更为有效，但与可靠的安慰剂治疗作用相似。他们认为有足够的证据支持对局限性肌痛或关节痛可以采用合垫治疗。


l         合垫和关节盘移位

关节盘可以向前、内、外侧移位的概念是由Annandale于1887年首次提出假设的，Dworkin 和 LeResche将关节盘移位在RDC/TMD中分为可复性关节盘移位和不可复性关节盘移位。

Dao 和 Lavinge2于1998年回顾了关于稳定合垫或Michigan合垫和再定位合垫在可复性和不可复性关节盘移位治疗中使用的证据。他们报道，多数研究没有遵循RCTs标准，因此这些合垫的效果是不可靠的。他们总结认为，由于未经治疗的关节盘移位，其自然病程的预后通常都是良好的，因而任何可能造成医源性后遗症的合垫治疗都应该避免。


l         合垫和关节炎

曾有假定认为合垫治疗可以减少TMJ的负荷，过重的负荷常常与骨关节病相关。但是，近期的研究发现合垫不能够为TMJ减少负荷。合垫曾经用来稳定前牙开合，这种开合在髁突受损的风湿性关节炎病例中，可以发展很快。我们缺乏良好的RCTs试验来评价在治疗这些退行性变、结缔组织和自身免疫性的关节病时合垫的效果。合垫只能作为TMJ关节炎缓和治疗的辅助治疗。


l         将来的方向

对于TMD包含的各种疾病的更好的认知，尤其是肌筋膜痛性咀嚼肌紊乱和训练后的肌肉疼痛之间的区别，是很重要的。我们需要纵向的研究来证实各种疾病的自然病程，以及白天和夜间磨牙症在疾病发展中的作用。我们需要进行随机对照研究，选择适宜的非患者人群，来研究合垫治疗TMD各个疾病的效果。 （陈慧敏 译 )

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