胰腺癌疼痛的处理方法有哪些？

研究胰腺癌引起神经性疼痛的机制,根据病理机制,采取针对性的治疗措施,是治疗胰腺癌神经性疼痛的根本。各种钠通道阻滞剂,主要包括局部麻醉药、抗抑郁药、抗惊厥药及抗心律失常药等在疼痛治疗中的作用。研究表明:应用包括2 ,22二氟脱氧胞嘧啶核苷、52氟尿嘧等药物,或放射化疗、单纯放射等适当的姑息治疗,能使部分晚期癌痛患者的生存质量得到改善。 
1、阻滞钠通道镇痛 
2、药物止痛　药物止痛是通过作用于神经系统,使疼痛感受丧失,只能起到暂时缓解疼痛的作用,而不能去除引起疼痛的原因。在不能切除的胰腺癌早期,可用非甾体类抗炎药(NSAIDs) 口服或注射麻醉止痛药。依WHO 推荐的三步阶梯方案,分阶段使用从弱到强的阿片类止痛药。然而随着疾病的进展,单独使用阿片类止痛药是不够的。抗抑郁药、抗惊厥药、类固醇激素、降钙素、氯胺酮、抗胆碱药物。 
2、硬脊膜外腔椎管注药　硬脊膜外腔椎管注药在疼痛经WHO 三阶梯法得不到充分镇痛效果,阿片类镇痛法副作用严重时采用。一般来说,内脏痛选用神经破坏、内脏神经阻滞、肠系膜下神经丛阻滞。硬膜外注入乙醇之前,先注入局麻药确认其镇痛效果。在麻醉药物选择上,应选用阿片类镇痛药,并注入可乐定(clonidin) 、氯胺酮,可增强镇痛效果,减轻副作用。 
3、破坏肿瘤避免NGF 趋化侵犯　高能聚焦超声(HIFU) 是一种非侵入性的局部治疗手段,它利用超声波的可聚焦性和软组织穿透性等特点,将体外低能量的超声波聚集在体内肿瘤病灶处,从而产生高温效应、空化效应及机械效应,使肿瘤细胞凝固坏死。离体和在体实验均表明,聚焦超声可杀死肿瘤细胞,破坏肿瘤组织并抑制肿瘤组织增殖。由于高能聚焦超声在治疗靶点能产生70 ℃～100 ℃的高温,使得胰腺癌细胞及受累的腹腔神经丛及其分支变性坏死,阻断疼痛刺激传入大脑,使疼痛感消失,从而起到彻底止痛的作用。 
4、放射线外照射治疗　对不同方式放射的疗效研究表明,达到同样的累计放射剂量,接受多次低剂量治疗的患者,不但肿瘤部分能达到要求的高剂量,而且周围的正常组织所受的辐射也较少,从而达到更好的疗效和更少的副作用。El Kamar 等对高剂量放射线治疗的可行性研究表明：放射治疗法是可行的,并且大多数的患者疼痛可以得到缓解或减少对止疼药的依赖。 
5、化学性内脏神经去除术　化学性内脏神经去除术又称腹腔神经丛的麻醉阻滞，常用的神经破坏剂药物包括酒精、石碳酸。 
内镜超声引导下腹腔神经(N)丛阻滞术(CPN)，是近年来开展起来的在内镜超声引导下一种化学阻滞腹腔N丛的技术，将药物（如无水乙醇、皮质激素或利多卡因）注入腹腔N丛，使腹腔N节发生慢性坏死，从而达到切断内脏感觉神经的目的，CPN的有效率达80%以上。临床上可采用普通B超和CT引导下的神经阻断术缓解疼痛，但因注射路径长，不易避开腹腔深部重要器官，难以定位准确，疗效受到很大影响。在超声胃镜的引导下，用一根极细的穿刺针，将无水酒精注入邻近贲门胃后壁的腹腔神经丛，阻断腹腔脏器的痛觉神经，从而达到止痛效果。由于超声内镜下穿刺离腹腔神经丛较近，判断准确，注射路径短，对临近组织的损伤极小，并发症也少，成为有效解除晚期胰腺癌患者顽固性腹痛的问题。 
内镜超声系指将微型超声探头安置于内镜的顶端，当将内镜插入消化道后既可通过内镜直接观察粘膜表面的病变形态，又可进行超声扫描获得消化道管壁各层次的组织学特征及周围邻近重要脏器的超声影像，因此增加了内镜的诊断范畴，提高了内镜的诊断能力。此外，由于明显缩短了超声探头与靶器官的距离，从而能使位于腹腔深部的病变显示得更为清晰。还可以把癌灶对胃肠壁侵犯的深度、有无区域淋巴结及邻近组织器官扩散、转移予以澄清。EUS对消化道及胰腺周围软组织构造的成像也不是体外BUS、CT和MRI所能比拟的。 
随着放射介入技术的成熟，采用导下以无水乙醇阻滞腹腔神经丛能达到有效镇痛的效果。目前国内疼痛科主要采取X线引导下的腹腔神经丛毁损术，能够使术者随时观察穿刺针和周围组织的关系，通过造影技术观察针尖到达的位置及和腹腔动脉的关系，这些信息对选择穿刺点、进针路线及深度等非常重要。尤其是可以通过造影剂的注射避免血管内的注射，避免并发症的发生，尤为重要。这是CT等其他断层扫描所无法媲美的。此外，实施实时透视还可在造影剂注入的时候准确观察对比剂在体内的弥散情况。因此在临床上应用越来越多。 
选择正确的进针入路，可使穿刺更加准确，提高止痛效率和减少并发症。　常用的的入路有：前入路、经椎间盘入路、经主动脉途径 、经膈脚上方内脏大神经阻滞术。 
腹腔神经丛毁损术其不足之处是患者必须保持不适体位较长时间而不能移动，疗效不能涵盖所有的疼痛症状，效果不能长久维持,严重的疼痛在一定的时期后可能会再次出现，需要在各种引导技术下，二次实行化学内脏神经去除术或腹腔干阻滞，在欧美一些医院行胰腺癌手术时，术中直视下腹腔干两侧注射无水乙醇，进行腹腔神经丛毁损十分安全、有效，但该方法无法重复使用。 

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