糖尿病性周围神经病变的病理生理

糖尿病通过许多途径损害神经，小的无髓鞘神经纤维和大的有髓鞘的神经纤维可以同时或分别受损。一个关于人类糖尿病病理改变的重要问题是施万细胞或轴突是否是受损的主要结构。对于明确发生神经病变的糖尿病患者的早期研究表明，脱髓鞘（作用）和轴突变性混合存在。近来许多对于无神经病变迹象的糖尿病患者的研究显示有脱髓鞘（作用）而没有轴突变性或萎缩，提示脱髓鞘（作用）和施万细胞受累是主要的。随着神经病变的发展，轴索渐渐发生变性，有髓鞘的神经纤维逐渐减少。神经病变可以是局部病变（如局部缺血）造成的单一神经病变，也可以弥漫发生（如周围性神经病变）。虽然越来越多的证据显示糖尿病性神经病变是多种因素作用的结果，但当前普遍接受的观点认为，持续性的高血糖包括其代谢假说是最主要的发病因素。糖尿病患者中无用的葡萄糖分流人多元醇旁路，通过醛糖还原酶和山梨糖醇脱氢酶转变为山梨（糖）醇和果糖。山梨（糖）醇和果糖在周围神经和其他组织中的过多积聚，导致肌醇水平降低和抑制Na↑+ -K↑+ -ATP酶活性。这些因素导致钠滞留、水肿、髓磷脂肿胀、染色体分离和神经退行性变。除了代谢假说，还有其他一些可信的证据证实，其他因素也在糖尿病神经病变中起作用。

血管（局部缺血的）假说暗示几种代谢性因素的合并作用造成了糖尿病微血管的损伤，这种损伤在许多糖尿病患者的组织中被发现。这些因素中的一部分包括高级糖基化终末产物能够增强氧自由基的活性，降低内皮源性氧化亚氮的活性。一些患者中免疫系统常常受累，特别是有近端神经病变和有明显的运动成分发生病变的患者。荧光免疫检验法可检测到直接攻击运动和感觉神经结构的抗体，这也可能意味着生长因子不足在糖尿病性神经病变的发病机制中起着重要的作用。神经生长因子的水平在糖尿病患者体内的水平是下降的，下降程度与糖尿病神经病变的严重程度相关。胰岛素样生长因子-Ⅰ和胰岛素样生长因子-Ⅱ也参与神经元的生长与分化。胰岛素缺乏导致胰岛素样生长因子-Ⅰ浓度下降，这种情况会导致周围神经的再生发生明显的损害。在实验动物的层粘连蛋白中，有一种糖蛋白能够促进轴突延伸。缺乏层粘连蛋白基因的正常表达能够促进糖尿病性神经病的发生。

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