腰椎管狭窄和腰椎间盘突出症的鉴别诊断

腰椎管狭窄症是导致腰痛或腰腿痛的常见病症之一。由于腰椎管狭窄，致使脊髓和神经根受压而出现相应的神经功能障碍。 

造成腰椎管狭窄症的原因有原发和继发性两大类，原发性腰椎管狭窄占3%左右，其余皆为继发性所致。按照发生狭窄的解剖部位可分为中央型（又称中心型）狭窄和侧方型（又称侧隐窝型）狭窄两种。根据临床症状的特点，又可分为中央型、侧隐窝型及混合型3型。 

中央型腰椎管狭窄症的病症常与后中央型腰椎间盘突出症相似或并存，而侧隐窝型腰椎管狭窄症则又与后外侧型腰椎间盘突出症相似或并存。故分别将其鉴别诊断的有关问题讨论如下。 

(1)中央型腰椎管狭窄 

①症状：在腰椎间盘退变的基础上，由于椎间盘变窄，纤维环出现弥漫性膨出、黄韧带皱褶，椎板向后重叠使椎管狭窄，椎间关节的骨质增生向中线侵占，使椎管进一步变窄。狭窄的椎管可压迫马尾神经产生马尾神经性“间歇性跛行”。其症状多在行走或运动时出现，发生疼痛症状时，只要弯腰前屈、蹲下、运动停止即可缓解或消失。一般认为，间歇性跛行是本病的特异性症状。腰椎管狭窄症中，70%以上的病例有此症状。而腰椎间盘突出症出现间歇性跛行的机会极少，只是在伴有腰椎管狭窄时才会出现。 

此外，本病发病缓慢，而中央型腰椎间盘突出症多发病突然，除腰痛或腰腿痛伴有间歇性跛行外，极少压迫马尾神经而出现椎体束征。 

②体征：腰椎管狭窄症的症状和体征多不一致，即症状重而体征轻，或无明显体征，这和中央型腰椎间盘突出症的马尾综合征不同。本病的直腿抬高试验阳性者较少，而腰部过伸试验阳性则是本病的重要体征。而腰椎间盘突出症患者则两项试验皆阳性，而直腿抬高试验绝大多数呈阳性。此外，本病虽可出现部分感觉障碍，但其神经支配区的障碍多不完全，而跟腱反射减弱或消失者则多见，这是本病有诊断价值的体征。 

③影像学检查 

X线平片：对腰椎管狭窄症的诊断有着重要意义，不仅可以看到椎体的退变、关节突肥大、下关节间距缩小，更重要的是可以对椎管的矢状径进行测量，如矢状径等于或小于15 cm时，在临床症状的支持下即可确诊，而16～17cm时，则应考虑有腰椎管狭窄的可能。但因X线的显影有放大率及体位的原因，故其数字的精确性和可靠性受到限制。 

椎管造影：腰椎管狭窄症进行椎管造影可有不同程度的造影剂充盈缺损或梗阻，和腰椎间盘突出症只有椎管前方梗阻不一样，腰椎管狭窄可出现侧方、外侧方或完全梗阻的影像。 

CT检查：可清楚地显示椎管横断面的骨性结构，对黄韧带肥厚、椎间盘突出有明确的临床价值，可明确腰椎管狭窄的情况和病因，但因其对软组织的分辨率低，对纤维环膨出的显示模糊，有假阳性情况，故不如MRI检查能更清楚地观察椎间盘纤维环膨出、椎体后缘增生、后纵韧带及黄韧带肥厚造成椎管狭窄以及脊髓、马尾神经和神经根受压状态的影像。 

(2)侧隐窝型腰椎管狭窄 

①症状：侧隐窝是指椎管向侧方延伸的狭窄间隙，在椎管的侧部。侧隐窝型腰椎管狭窄症多发生在下位两个腰椎的三叶形椎管内。其前方是椎体和椎间盘后缘，后方是上关节突冠状部、椎板峡部、关节板、黄韧带及下关节突前缘，外侧为椎弓根，内侧为硬脊膜囊，外下接续椎间孔内口，呈一扁三角形间隙，侧隐窝内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前的一段神经根（袖），故又称为神经根管。一般认为侧隐窝前后径正常者应大于5mm，前后径为3mm或小于3mm者为狭窄。一般情况下，三角形的侧隐窝，因其管道浅，不发生狭窄，而下腰椎的腰4—5的三叶形侧隐窝神经根管长，其前后径本来就小，加之退行性变所致的椎体后上缘骨质增生从前方向后突入侧隐窝、关节突增生肥大皆可使侧隐窝狭窄，使神经根在关节突和椎体后缘间受压；此外骨化的后纵韧带向偏侧的侧隐窝延伸可压迫神经根；椎间隙的变窄，使椎间关节重叠，使穿过侧隐窝的神经根被上关节突所挤压等，因此，因侧隐窝狭窄而引起的神经根受压及刺激，是侧隐窝型腰椎管狭窄症产生根性神经痛的原因。但侧隐窝型腰椎管狭窄症所产生的根性症状多在活动或一定姿势时出现或疼痛加重，一般不发生间歇性跛行。 

②体征：侧隐窝型腰椎管狭窄症嵌压神经根严重的病例可出现下肢感觉障碍、肌肉力减弱、腿放射减弱或消失，直腿抬高试验阳性等与腰椎间盘突出症相似的临床特征，并难以区别。 

③影像学检查 

X线平片：可发现侧隐窝型腰椎管狭窄者的关节突肥大增生并向外膨出呈球形关节，上关节突上升，下关节突有反应性密度增高。有时可见上关节突移位，增生的骨质伸入椎间孔。 

CT检查：可清楚地显示椎管横断面的骨性结构，对侧隐窝狭窄、椎间小关节病变有着更准确的鉴别诊断意义。是侧隐窝型腰椎管狭窄与后侧型腰椎间盘突出症鉴别诊断不可缺少的手段。 

MRI检查：对腰椎管狭窄的诊断价值比CT及椎管造影大，也比椎管造影CT扫描(CTM)优。在T2加权图像上，可以直接观察到椎体的骨赘突向侧隐窝、骨化的后纵韧带增厚及向侧隐窝的延伸所导致的椎管狭窄和对神经根的压迫。 

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