腰椎间盘突出症的影像学诊断

1．X线平片

其意义有二：一是诊断的重要参考，但不能作为定性诊断，因腰椎间盘突出症患者，其腰椎平片可以完全正常。二是用以排除腰椎化脓性炎症、结核、原发性或转移性肿瘤等。

(1)腰椎正位片：在腰椎间盘突出症时，侧凸多见于腰↓(4—5)椎间盘突出。侧凸亦可凸向患侧。

(2)腰椎侧位片：腰椎间盘突出症时其侧位片可见以下几种变化：

①腰椎生理曲度减小或消失，严重者可出现后凸，腰椎间隙变为后宽前窄或前后等宽。正常的腰椎呈生理性前凸，腰椎间盘呈前宽后窄的楔形。在腰椎间盘突出症时，由于纤维环破裂，髓核突出而后移，致使椎间隙逐渐变为前后等宽，或前窄后宽，因而使腰椎生理曲度减小或消失。若是严重者，则可能出现后凸现象。

②椎间隙变窄。正常的腰椎间隙宽度，除腰5骶1外，均是下一椎间隙比上一椎间隙为宽。在腰椎间盘退变或突出症时，可表现为下一腰椎间隙窄于上一腰椎间隙。

③突出的椎间盘上下两个椎体前缘可产生骨赘增生。

④假性腰椎滑脱。即下一个椎体向前移位超过上一个椎体，形成一种半脱位现象。这种情况多见于腰4—5椎间盘突出。腰4—5椎间盘是腰椎受力最大的部位，在腰椎生理曲度的影响下，腰5椎体向前滑脱，形成半脱位。

2．CT检查

在腰椎间盘突出症的诊断中，可以清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位等的形象，同时可显示椎板、黄韧带肥厚，小关节增生肥大，椎管及侧隐窝狭窄等情况。CT对腰椎间盘突出症的正确诊断率约为90%以上。在CT检查中，腰椎间盘突出症的表现主要如下。

(1)腰椎间盘膨出：正常情况下，椎间盘后缘与椎体骨性断面的边缘平行，在腰椎间盘膨出的患者，椎间盘的后缘出现一弥漫性膨出。其密度大于硬膜外脂肪，而明显低于椎体，呈密度均匀，且与椎体后缘距离基本相等而对称的膨出影像。

(2)腰椎间盘突出：当椎间盘破裂致腰椎间盘突出时，呈软组织密度的髓核进入到低密度的硬膜外脂肪存在的区域，形成密度不同的影像。侧位突出时，在椎间盘破裂的平面上，两侧对比，软组织密度影呈不对称性；当中央型腰椎间盘突出时，明显突出的椎间盘密度影向正中方位突出（或略偏左或右），并压迫硬脊膜囊使之呈新月状。

(3)腰椎间盘脱出：脱出的髓核密度高于硬脊膜和硬膜外脂肪的密度，当硬膜外间隙摄及软组织密度影时，代表了突出的髓核的碎片。

(4)硬脊膜囊变形：硬脊膜及其内容物的密度低于椎间盘。CT在椎间盘的层面上可以清晰地显示出由于硬脊膜和椎间盘的密度差所形成的分界线。硬脊膜囊与椎间盘的分界面在上腰段一般呈凹陷形，在腰4平面呈直线，在腰5骶1平面略凸。当突出物极大，并属于中央型突出时，或突出物的极大的碎片嵌顿在椎管时，才可能使硬脊膜囊显著变形甚至呈新月状。此时，椎间盘密度影与硬脊膜囊密度影失去了界限的空隙，而密切接触在一起，由于二者密度的差异，可以看出硬脊膜囊的变形，并伴有突出的椎间盘或脱出在椎管内的髓核的较大碎片的密度影。

(5)神经根鞘的压迫和移位：当突出（脱出）的髓核组织下移到侧隐窝时，则可将神经根鞘向后推移。在CT断面上有时甚至可见神经根鞘被挤压至椎弓板之外。

(6)突出的髓核钙化：髓核长期突出，可出现钙化，在椎管内的软组织密度内呈衰减值增高的区域。

3．MRI检查

MRI虽对骨性组织的显影不如CT清楚，但对软组织的分辨则优于CT检查。由于其价格昂贵而不普及，在腰椎间盘突出症的影像学检查中不宜作常规检查或首先使用。

(1)腰椎间盘膨出：T1加权图像可清楚地看到椎体后方的条状低信号呈凸面向后的弧形改变，横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出，椎间盘无局部突出。

(2)腰椎间盘突出：T2加权图像对椎间盘的消失更为清楚。在矢状位成像中，突出的髓核与未突出的髓核间有狭颈相连，在横轴位上，可显示椎间盘的退变（出现不规则图像）、椎体后缘不对称的髓核突出、硬膜囊及脊髓的受压状况。

(3)腰椎间盘脱出：游离的髓核为圆形或卵圆形孤立团块，与未突出的髓核之间无联系，脱出或游离的间盘碎片周围环绕一低信号带。

(4)腰椎管狭窄：在T1加权图像上，可清楚地反映出蛛网膜下腔变窄、闭塞、脊髓受压、变形等。在T2加权图像上，可清楚地辨明韧带的肥厚及骨质增生。与蛛网膜下腔的区别在横断面上显示椎间盘从前方压迫硬膜囊，使硬膜囊呈局限性弧形后压切迹。在T1加权图像上，由于中央型狭窄引起的神经根相互靠拢，在盲囊中部形成中等强度的团块。在T2加权图像中，由于脊髓受压出现的水肿、软化，髓内可呈局限性信号增强区。横轴位T1加权图像可以较好地显示侧隐窝、上关节突及椎间孔部位的神经根管的狭窄。较清楚地显示增生的小关节突及肥厚的黄韧带，以及由此而出现的椎管狭窄。


4．特殊造影检查

特殊造影检查是在X线诊断仍不能明确时，需慎重使用的方法。常用的造影有脊髓造影、硬膜外腔造影、椎间盘髓核造影。

(1)脊髓造影：即在蛛网膜下腔内注入造影剂，并在X线下进行观察或摄片进行检查的一种方法。由于碘油在脊髓腔内不易吸收，造影所致的副作用极易于引起并发症，现已很少使用。目前使用的水溶性碘造影剂比重近似于脑脊液，能使蛛网膜下腔的神经根和根袖得以充盈，更好地显示神经根，提高了诊断的准确性，同时又可被吸收，而无碘油造影剂所常见的副作用及并发症，目前已成为诊断腰椎间盘突出症最为广泛应用的造影方法之一。由于水溶剂的吸收较快，故造影后应立即摄片。

水溶性碘造影剂充盈脊髓和神经根较完整，能清晰地显示突出的椎间盘对硬脊膜囊或神经根的压迫部位，同时在左右斜位片上可对比出神经根袖一侧充盈，另一侧不充盈。硬脊膜囊的受压多见于腰椎间盘中央型突出，神经根袖受压，多见于腰椎间盘侧方型突出，若同时受压多见于较大的椎间盘突出的侧方型压迫。较小的椎间盘突出，硬膜囊无明显的压迹，但可显示出神经根袖的抬高。大的椎间盘突出，此压迹明显而神经根袖消失。

(2)硬膜外腔造影：是将水溶性碘造影剂注入硬膜外腔显示椎管内轮廓。通过椎管内形态来诊断腰椎间盘突出症的方法。据报道，其诊断的正确率在100%。

硬膜外腔是指脊柱骨性椎管管壁内、脊髓硬膜囊外的间隙，其中充满脂肪组织、静脉丛和淋巴管，并有脊神经根通过。此间隙上至枕骨大孔，下至骶管裂孔，总容积约100mL，其中骶管腔20～30mL。

在腰椎硬膜外腔注入造影剂，可显示骶管、腰椎椎管、马尾圆椎及神经根袖的形态，以此诊断腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、硬膜外肿瘤等。亦可作为腰椎间盘突出症治疗后的客观依据。

腰椎间盘突出症的硬膜外造影可见：①正位片中心部位的充盈缺损；周围性充盈缺损；神经根外形的中断。②侧位片椎间盘后方的正常形态的膨出、突出性改变；硬膜囊压迹；造影剂内的充盈缺损和蜂腰状狭窄。

(3)腰椎间盘造影：椎间盘造影是指将造影剂注射到椎间盘内，观察髓核的形态，以诊断腰椎间盘突出症的方法。造影后摄腰椎正侧位片，观察造影后的髓核形态。

由于造影剂能全面覆盖髓核，随着髓核的形态而成像，因而在造影后摄制的X线平片上可显示出正常髓核的形态及髓核突出的变异。

腰椎间盘突出症的髓核在造影后的形态变异大致可见以下几类。

①髓核膨出与小口径破裂：侧位片可见髓核密度均匀，但后端有尾状阴影向后延伸，从后缘处漏入硬膜外腔。前后位片上，可见一侧向外突出。

②髓核大口径破裂：平片可见椎间隙变窄，椎体后缘有肥大性改变，侧位片可见椎间盘突出于椎体后缘之外，造影剂漏入硬脊膜外腔，突出部位的侧、后方腔间隙变窄；有时可见髓核呈密度不均匀并裂成数片的破裂像。

③椎体内突出：平片可见邻近两个椎体各有一个半圆形的半透明区，边缘密度较深，在椎体上下缘开口，位置集中对称，称为Schmorl结节，造影剂伸入此结节内，这是髓核突破软骨板而进入椎体内，形成椎体内突出，此时纤维环并无破裂。

④经骨突出：侧位片示椎体的前、后缘的上下部位可出现“永恒性骨垢”（即出现一游离性骨片），造影剂从髓核开始，通过骨片和椎体之间到达前纵韧带下方。这是椎间盘突出的另一特殊方向，称为经骨突出。

椎间盘造影的适应证与禁忌证如下。

①适应证：疑为腰椎间盘突出，但其他造影显示阴性，尤其对侧隐窝突出可有阳性发现；可显示椎间盘退变，确定症状性腰椎间盘病变；观察腰椎间盘突出症手术部位情况；用于髓核化学溶解疗法前的探查。

②禁忌证：主要是局部皮肤感染、碘过敏、巨大腰椎间盘突出（作椎间盘造影可导致椎管阻塞）。

影像学检查时诊断腰椎间盘突出症是不可缺少的一种手段，然而经验和教训告诉我们，在诊断时如果将临床体征和影像学检查独立起来一定会给患者造成不必要的伤害，使诊断偏离寻证医学的原则。

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