详述颈椎病的鉴别诊断

颈椎病的根性损害、脊髓损害、椎-基底动脉供血不全，以及自主神经功能紊乱等一系列临床表现，亦见于其他多种疾病，常易混淆，需加以区别。拟行手术者更需明确诊断，否则诊断失误，带来治疗失误，后果不良。

（一）颈部扭伤（落枕）

颈部扭伤多因睡眠中颈部体位不良使颈部肌肉扭伤所致，以颈痛为主要症状，须与颈型颈椎病相鉴别，颈型颈椎病颈痛较轻，无颈部肌肉痉挛，颈部运不受限，压痛在棘突间，程度轻微，作提头试验时颈痛减轻，局部普鲁卡因封闭无效。颈部扭伤颈痛较重，有颈部肌肉痉挛，颈部运动受限，常偏向一侧，呈强迫位，压痛点在扭伤的肌肉处，且较重，牵拉头颈部时颈痛加剧，肌肉痛点普鲁卡因封闭后颈痛减轻或消失。

（二）肩关节周围炎

肩关节周围炎是50岁前后中年人的常见病，有颈肩痛，须与颈型颈椎病和神经根型颈椎病鉴别。

鉴别要点是：肩关节周围炎的的疼痛主要在肩部，而非颈部；无神经根性疼痛与麻木，亦无相应体征；肩部活动受限，以梳头动作受限尤甚（肩关节前屈、外展，内外旋转的复合动作）；压痛点在肩关节周围，肩周痛点封闭有效，病程较久者，肩关节正位片可见到骨质疏松。

某些颈椎病病人合并肩关节周围炎，这种病人同时具备颈椎病与肩关节周围炎两方面的临床表现。

（三）风湿性肌纤维织炎

有上呼吸道反复感染史，症状发作与风寒有关，除颈肩痛外，常伴其他关节、肌肉酸痛，颈肩部疼痛范围广，压痛点不恒定，颈肩部轻叩或按摩有舒适感。有些病人可能有血沉增快、类风湿因子阳性、抗“O”测定值增高等实验室改变。

（四）正中神经、尺神经、桡神经病变

正中、尺、桡神经炎或卡压易与神经根型颈椎病混淆，鉴别要点是：神经炎或卡压症感觉与运动障碍（包括肌萎缩）按神经分布，而非按神经根分布，肱二头肌反射、肱三头肌反射无改变。

（五）胸腔出口综合征

胸腔出口综合征包括前斜角肌综合征、颈肋综合征、肋锁综合征和喙突胸小肌综合征4种病症，发病机制均为臂丛下干（严重者上中下干均可受累）与锁骨下动、静脉受压，出现臂丛损害表现和血管症状，须与神经根型颈椎病鉴别。

鉴别要点为：上肢上举时，神经痛减轻，上肢下垂时，神经痛加重。锁骨上凹可触及条索状挛缩的前斜角肌（见于前斜角肌综合征），或骨性突起（见于颈肋）。锁骨上凹加压引起局部疼痛，并向上肢放散。喙突下胸小肌加压，引起局部疼痛与上肢放散痛（见于喙突、胸小肌综合征）。挺胸深吸气或颈部过伸，同时肩关节后伸，可诱发上肢疼痛与麻木，或使之加重（见于前斜角肌与肋锁综合征），有锁骨下血管受压的表现。动脉受压：上肢出现缺血性疼痛，皮肤苍白、发凉，桡动脉搏动减弱；静脉受压时，手与前臂肿胀、紫绀。手上举、肩关节过度外展时，上肢疼痛与麻木加重，桡动脉搏动减弱（见于喙突胸小肌综合征）。Adson征阳性。X线片可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄。

（六）心绞痛

第7颈神经根受压引起胸大肌痉挛，或交感神经型颈椎病均可出现胸前区疼痛（假性心绞痛），须与冠状动脉供血不足性心绞痛鉴别〔假性心绞痛胸大肌有压痛点，局封后疼痛消失，心电图无改变。真性心绞痛无神经根症状，心电图有异常改变，局封无效，口服硝酸甘油类血管扩张剂有效。

（七）周围神经病

周围神经病由中毒、感染、营养缺乏、代谢障碍、血管炎、免疫、遗传等多种因素引起，出现神经轴突变性、脱髓鞘等改变，包括多发性神经病、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等多种疾病。

鉴别要点是：①四肢对称性手套一袜套式感觉障碍；②四肢对称性弛缓性瘫痪；③对称性自主神经功能紊乱。

（八）运动神经元病

是一组主要侵犯上、下两级运动神经元的慢性变性疾病，病变范围涉及到脑干运动神经元、皮质锥体细胞、皮质脊髓束、皮质延髓束，以及脊髓前角细胞，感觉系统不受侵犯。根据病变的侵犯部位和临床表现，分为进行性脊髓性肌萎缩、进行性延髓（球）麻痹、肌萎缩性侧索硬化、原发性侧索硬化4种类型，以肌萎缩性侧索硬化最为常见。

本病主要表现为肌萎缩，肌无力和锥体束征（原发性侧索硬化一般无肌萎缩，进行性脊髓性肌萎缩锥体束征阴性）。本病与脊髓型颈椎病的鉴别要点为：①对称性发病；②肌萎缩程度重，范围广泛，肌力减弱，手部肌肉尤著，可表现为“爪形手”；肌萎缩可从手部上延波及到前臂、上臂和肩颈部，后期胸锁乳突肌受累，萎缩无力，以致不能抬头，而颈椎病累及肌肉极少超过肩部以上；③少数病例早期感觉手指麻木、疼痛，很快消失，病程中基本无感觉障碍；④病变波及延髓运动神经元或者皮质延髓束时（真性或假性球麻痹），出现咽喉部肌肉瘫痪和舌肌萎缩，构音不清，饮水呛咳，咽下困难，咀嚼无力；⑤腰穿椎管无梗阻，脑脊液生化检查正常；⑥脊髓造影阴性；⑦X线片与CT片可能有退行性改变，但MRI无脊髓受压表现。

（九）脊髓空洞症

脊髓空洞症是一种缓慢进行的脊髓变性疾病，主要病理改变为脊髓中央部形成空洞及胶质增生。空洞最常见于颈膨大，常向胸髓扩展，腰髓较少受侵，少数空洞发生在延髓，临床表现为感觉障碍，肌肉萎缩，肌力减弱，锥体束征与神经营养障碍，易与脊髓型颈椎病混淆。

鉴别要点为：①分离性感觉障碍痛温觉障碍，触觉及深感觉正常。因空洞最常起自一侧颈膨大后角基底部，故早期感觉障碍为一侧性：当空洞向灰质前连合扩展时，则发展为双侧性；②营养障碍皮肤营养障碍，青紫、过度角化，皮肤增厚，顽固性溃疡，甚至指、趾末端发生无痛性坏死、脱失（称为Morvan病）；关节过度增生、肿大，关节面磨损，关节超常活动，伴有响声，但无疼痛（称为Charcot关节）；③延迟脊髓CT扫描(DMCT)可显示脊髓内有高密度空洞影像；④MRI可在纵切面与横切面上清楚显示髓内空洞，有确诊意义。

（十）脊髓亚急性联合变性

这是一种因维生素B12缺乏而引起的神经系统变性疾病，主要病变在脊髓后索与侧索，须与脊髓型颈椎病鉴别。本病特点为：①中年发病，亚急性或或慢性病程；②深感觉丧失，感觉性共济失调；痉挛性瘫痪，常伴有周围性感觉障碍；③巨细胞性高色素性贫血，注射维生索B12后网织红细胞明显增多；④血清中维生素B12降低，Schilling试验显示维生素B12吸收缺陷。

（十一）多发性硬化症

多发性硬化症是一种原因不明的中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘的自身免疫性疾病，在脱髓鞘斑里有星形神经胶质增生和肥大。临床表现可出现感觉障碍与锥体束征，须与脊髓型颈椎病鉴别。

本病特点为：①起病年龄为10～50岁；②缓解与复发加剧交替发生，逐渐恶化；或缓慢进展；③有中枢神经系统白质内多灶损害的表现，包括脑和脊髓损害，如视力减退，构音障碍，共济失调，意向性震颤，智能、情绪改变，感觉异体束征，核间性眼肌麻痹，旋转性眼球震颤等。

（十二）椎管内肿瘤

椎管内肿瘤以脊髓外硬膜内居多，约半数为神经鞘瘤，其次为脊膜瘤；脊髓外硬膜外肿瘤多为转移瘤。脊髓内肿瘤较少，主要为神经胶质瘤（室管膜瘤、星型细胞瘤等）。

椎管内肿瘤缓慢进行性发展。髓外肿瘤早期表现为根性痛，以后出现脊髓损害，感觉丧失始自足趾，逐渐向上呈向心性发展；痉挛性瘫出现较早，下肢重于上肢，肌萎缩不明显；下肢病理征较早出现；膀胱功能障碍出现较晚。髓内肿瘤则相反，多半无根性痛，感觉障碍从上肢开始，逐渐向下肢蔓延，可有分离性感觉障碍；运动障碍早期表现为上肢肌肉瘫痪（弛缓性或痉挛性），晚期才出现下肢痉挛性瘫，上肢多半有肌萎缩，下肢病理征出现较晚，膀胱功能障碍较早出现。

椎管内肿瘤与脊髓型颈椎病的鉴别依靠脊髓造影，CT与MRI脊髓造影选用碘油（如碘苯脂）或碘水造影剂(Amipaque或Ominipaque)，从腰段穿刺或从小脑延髓池穿刺注药，分别显示肿瘤下界或上界。脊髓外硬膜内肿瘤造影剂于非椎间盘水平在正位像上变细窄、变淡或近于中断；在侧位像上表现为杯口状缺损或阻塞。脊髓外硬膜外肿瘤造影剂表现为毛刷状中断。髓内肿瘤造影剂在肿瘤所在节段表现为梭形膨大。CT特别是CTM能较好地显示肿瘤。MRI可三维观察脊髓，直接把脊髓组织显示出来，可区别髓内肿瘤与髓外肿瘤、硬膜内与硬膜外肿瘤，准确定位。MRI优于CT、CTM与脊髓造影，又是非创伤性，是诊断椎管内肿瘤的首选方法。

（十三）颈椎后纵韧带骨化症

颈椎后纵韧带骨化症可分为孤立型、连续型、间断型、混合型4种类型，引起椎管狭窄，出现脊髓压迫或神经根压迫症状。鉴别依靠X线片、CT。侧位X线片显示椎体后缘有线状或点线状骨化影，CT可清晰显示骨化灶情况及颈椎管狭窄程度。MRI可显示脊髓受压情况。

（十四）颈椎黄韧带骨化症

颈椎黄韧带骨化灶从背侧对颈髓造成压迫。鉴别依靠X线片、CT片。侧位与斜位X线片可显示骨化的黄韧带，CT对骨化灶显示更清楚。MRI可显示脊髓受压情况。

（十五）颅底凹陷症

颅底凹陷症属于先天性畸性，是指枕骨大孔周围的颅底骨向上方凹陷，陷进颅腔，寰枢椎、齿状突升高。可引起脑干或脊髓受损。与脊髓型颈椎病的鉴别要点是：①低发际，斜颈或短颈畸形外观；②颈髓损害部位高，表现为四肢疼挛性瘫痪；③可伴有小脑、脑干及颅神经损害的表现；④X线测量标志异常，如颅底角、硬腭-枕大孔线（Chamberlain线）等；⑤CT、CTM、MRI可进一步观察颅底结构的情况，及脊髓、脑干受压的部位与程度。

（十六）颈椎结核与肿瘤

颈椎结核与肿瘤可出现脊神经根与颈髓受压的临床表现。两者的颈痛与颈部运动受限通常较重，伴有肌痉挛，颈椎结核可出现咽后壁、颈部侧方或锁骨上窝流注脓肿。确定诊断依靠X线片，CT片MRI可显示颈髓受压的情况。

（十七）颈椎过伸性损伤

颈椎过伸性损伤又称挥鞭性损伤或脊髓中央管综合征，须与颈椎病病变基础上颈部过屈损伤造成的脊髓前中央动脉综合征鉴别。

鉴别要点为：①损伤机制不同，颈椎过伸位损伤是头顶遭受突然过伸暴力所致，颈髓嵌夹于向前内陷突出的黄韧带与椎体骨性后壁之间，造成脊髓中央管周围损害。而脊髓前中央动脉综合征是头颈遭受突然过屈暴力所致，脊髓腹侧受到椎体后缘骨赘挤压，引起脊髓前中央动脉痉挛与狭窄，造成脊髓缺血性损伤；②过伸性损伤先出现上肢瘫，后出现下肢瘫，上肢瘫重于下肢瘫；脊髓前中央动脉综合征则下肢瘫重于上肢瘫；③过伸性损伤感觉障碍较重，可出现感觉分离现象；脊髓前中央动脉综合征感觉障碍较轻；④X线表现不同，过伸性损伤在侧位X线片上显示患椎间隙前方增宽，椎前软组织阴影增宽，脊髓前中央动脉综合征无上述X线表现，但有颈椎退变、骨刺生成与颈椎管狭窄表现。

（十八）颈椎间盘突出症

影像学显示单纯颈椎间盘突出，但无退行性骨改变与韧带改变，亦无骨折脱位，临床出现相应的颈神经根或颈髓损害表现者，称为颈椎间盘突出症，分为急性颈椎间盘突出症与慢性颈椎间盘突出症两类。急性颈椎间盘突出症有轻重不等的外伤史。对于急性颈椎间盘突出症，学者们倾向于列为独立的临床疾病，对慢性颈椎间盘突出症，则意见未统一。一部分人认为慢性颈椎间盘突出症实质上是颈椎病的早期阶段，应归入颈椎病，而不应列为独立疾病；另一部分人则认为慢性颈椎间盘突出症有别于颈椎病，例如：发病年龄较轻，病情发展较迅速，病变范围小，仅1～2个椎间隙，影像学检查无骨关节退行性改变等，因而主张同急性颈椎间盘突出症一起，列为独立疾病。笔者认为慢性颈椎间盘突出症应划入颈椎病，但因单纯颈椎间盘突出症的手术治疗方针有别于合并退行性骨改变者，故建议对这类病人的诊断采用下列方式：颈椎病（椎间盘突出期）。这样一来，既明确了诊断，又为治疗明确了目标。当否，有待商榷。

（十九）发育性颈椎管狭窄症

发育性颈椎管狭窄症是指因先天因素导致颈椎椎管管径狭窄（主要是矢状径狭窄），引起颈神经根、颈髓受压或受刺激；并出现相应临床表现者。X线平片矢状径测量以颈5、6椎节为标准，若矢状径绝对值小于12mm，椎体与椎管矢状径比值小于1:0.75者，则诊断为发育性颈椎管狭窄；若矢状径绝对值小于10mm，比值小于1:0.5者，则属于绝对狭窄。发育性颈椎管狭窄症是否引起颈神经根与颈髓受压，不仅取决于颈椎管矢状径大小，还取决于颈椎管管径与其内容物的相互关系（即容纳空间）。发育性颈椎管狭窄者，其内含颈神经根，颈髓往往也发育较小，仍有一定的容纳空间，并不一定引起压迫，只有当容纳空间进一步变狭窄时，才可能引起压迫，出现临床症状。颈椎病的各种病理变化都可造成颈椎骨继发性狭窄，使发育性颈椎管狭窄者的容纳空间变得更小，于是发生压迫。单纯的发育性颈椎管狭窄症引起压迫的发生率并不高，凡引起压迫者，绝大多数都有继发狭窄的因素存在，使本来就处于临界状态的容纳空间变得更小，结果不可避免地发生脊髓压迫。重要的问题是对于脊髓型颈椎病病人，常规作颈椎管矢状径测量，以便发现并存的发育性颈椎管狭窄，使治疗方法的选择更加得当。

（二十）锁骨下功脉缺血综合征

锁骨下动脉狭窄或闭塞可出现椎-基底动脉供血不全的表现，与椎动脉型颈椎病人的鉴别要点为：患侧锁骨下动脉区有血管杂音，桡动脉搏动减弱或消失，患肢上肢血压低于健侧，血管造影显示锁骨下动脉第一部狭窄或闭塞。

（二十一）耳源性眩晕

耳源性眩晕又称Meniere征，与椎动脉型颈椎病的鉴别要点为：①眩晕为发作性，多与情绪变化有关，与转颈无关；发作时有水平性眼震颤；②耳鸣较重；③有感应性进行性耳聋；神经系统无异常。

（二十二）眼源性眩晕

眼源性眩晕多因眼肌麻痹或屈光不正引起，眩晕发作与转颈无关，闭目时眩晕消失，有眼肌麻痹或屈光不正的表现。 

（二十三）颅内肿瘤

颅内肿瘤压迫前庭神经或其中枢，以及颅内压升高，均可引发眩晕，并同时伴有头痛、呕吐、神经乳头水肿等颅内压增高的表现。CT片或MRI片可资区别。

（二十四）动脉硬化症

动脉硬化症波及椎动脉时出现眩晕，转颈时可使眩晕加重，有高血压、糖尿病病史，其他部位功脉硬化的表现可提供线索。确诊依靠椎动脉造影。

（二十五）药物中毒性眩晕

药物中毒性眩晕多见于应用链霉素之后，系内耳前庭损害所致，伴有平衡失调、口周及肢端麻木等症状，亦可出现耳聋。

（二十六）食管癌

食管癌与椎体前方较大骨刺压迫食骨均可引起吞咽困难，钡餐透视可以区别。

（二十七）神经官能症

神经官能症的临床表现与椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病的某些症状相类似，区别不难。神经官能症主诉症状繁多，但缺乏体征，或体征多变而不恒定，症状的波动性较大，与情绪变化有关X线片颈椎退行性变可有可无，且与临床表现不吻合。 

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