颞下颌关节紊乱病心理学评价的临床实践

作为一种肌骨骼类疾患,与背部疼痛相似，颞下颌关节紊乱病在临床病理学上有显著性改变，但这种病理表现与病人主诉及治疗反应没有很大关系,这一点与背部疼痛也很相似。而且，颞下颌关节紊乱病与背部疼痛及头痛有许多相似的临床特点：急性紊乱症状迁延变成慢性表现，反复发作及症状的自然缓解及复发，社会活动、家庭生活及日常工作中的能力丧失，疼痛是促使患者求医的主要原因。大量的与疼痛主诉相关的主观的临床表现，与颞下颌关节紊乱病病理相关的确切的表现相比之下，后者得到更多的关注。因而可能会忽略疼痛及疼痛的心理方面评价，而且这些可能是疾病慢性持续、治疗效果不佳的因素。

现有的证据表明伤害性的疼痛可以发展成为无益的生物信号，发病前的人格特点及心理特点在产生对疼痛不能适应的生物行为反应中起一定的作用。这些行为包括无助、抑郁、心理生理反应、受损的应对反应、及滥用药物。同时,在持续性疼痛发生的早期出现的生理退变逐渐变成心理疾患。且机体对疼痛的初始病因的良好应变能力也逐渐受损。整个过程可以有明显的行为变化，不同的阶段及特点被认为是中枢神经系统促进疼痛感受、反应及应激反应基本机制的延伸。

最近数十年来的疼痛研究，使我们对影响疼痛的心理因素的认识加深，包括文化和学习的因素，性别期望、情绪及对疼痛的认识。急性疼痛转变为慢性疼痛已经确立的危险因素包括有疼痛本身,功能障碍,抑郁,多种躯体症状,应变功能异常,现有的和一生中存在的精神异常以及人格异常.慢性疼痛会导致多种结局:精神异常,功能障碍,人际关系及工作困难,经济问题等。当一位慢性疼痛患者寻求医治时，影响疼痛的因素、慢性疼痛的危险因素及慢性疼痛诱发的因素都会存在，多种因素相互作用产生该疾病的临床表现。所以，慢性疼痛患者的的临床评价不仅要包括疼痛及相关的身体异常，并且要将患者作为整体进行评价。

疼痛的心理评价有许多方法，但是越来越多的证据表明逐步阶梯上升的治疗方式，及与治疗相映的逐步升级的评价模式是最具有经济效益的，并且最易为患者接受的。这种评价的模式初诊时就确定核心问题框架，在这个阶段重要核心问题框架的选择取决于病人是急性或慢性疼痛，颞下颌关节紊乱病或是口颌面痛。目前的研究表明重要的核心框架能够体现急性疼痛慢性变的危险因素，及生物医学治疗不满意的危险因素。

在对疼痛的心理社会因素进行升级的诊断评价方面有几个模式可以参考。新西兰模式对急性疼痛的评价中使用红旗（代表医疗中的重要问题）和黄旗（代表临床中重要的心理社会因素），清楚地阐述了对心理社会因素评价的逐步升级的模式。在治疗初首先考察黄旗，在2至4周内如果治疗效果不符合“剂量-反应”曲线，则作出相应的调整。WHO通过国际功能分类，提出了四种在慢性疼痛的评价与治疗中相互作用的四个因素，分别为：病理变化，病损， 功能受限及伤残。前二者为客观因素，后二者主要来源于患者自述的情况。颞下颌关节紊乱病研究诊断标准提出包括生理诊断和社会心理诊断的双轴诊断，与WHO的建议一致。最近，临床试验中方法、度量及疼痛评价的实践证明核心问题框架在评价临床疼痛及相关症状方面具有相当的重要性。这些建议考虑到了评价者的多样性。总之，不同的评价方法最后集中于构建的核心部分，即对急慢性疼痛患者的心理社会因素及功能状况进行简约的评价。

标准的核心框架构建包括以下内容：第一、具有特征性的疼痛强度，指现有疼痛的平均水平和过去一段时间内（根据慢性疼痛分级一般是1或6个月）的最高疼痛及平均疼痛；第二、在咀嚼及颌骨运动方面的功能受限；第三、抑郁、焦虑以及躯体化（可以通过SCL?90等方法获得）；第四、疼痛相关的功能障碍（慢性疼痛分级）；第五、非特异的功能障碍；第六、睡眠，可以通过多种方法评价，包括简单的询问和标准化的仪器设备（Pittsburgh 睡眠质量指数）；第七、疼痛的描述。前四项构建内容可以通过RDC/TMD直接获得。通过临床检查了解滥用药物的情况、药物及其他治疗的过程、现有精神社会心理压力因素及其影响，辅助于前四项核心构建的内容。使用标准化的方法，需要填写95-116项内容，被认为是很经济的且能获取足够信息。如果这些项目的内容能够针对患者的主诉，患者就能比较喜欢自评的方法。颌骨功能受限等有些内容对于口面痛病人来讲显得不太重要，但是我们的研究数据表明在灼口综合征或舍格伦综合征中也会有突出的颌骨功能受限。这些信息能够让医生发现许多意想不到的临床问题。

全面的排查问卷可以提供关于患者的广泛的信息。这些信息既作为重要的诊断依据，又可以与患者共享，并根据这些信息作出治疗的计划。例如，患者和医生可能会决定是否马上进行心理咨询，而相同情况别的患者则可能选择不马上进行心理咨询，而是采取常规生物医学的治疗方法，并密切观察症状及功能调节的异常的变化情况。以新西兰评价方法为例，如果2-4周内的治疗反应不满意，医生则可以考虑重新进行心理学评价的排查，并相应作出治疗的调整。患者很可能会同意这样的治疗计划。 (孙志鹏 译 )

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