颈椎病常用的影像学检查

（一）X线平片检查

X线平片仍为颈椎检查的最基本手段，它可确定或除外颈部骨关节的器质性病变，如肿瘤、增生、狭窄、畸形等，作为进一步检查、治疗及判断预后的依据。拍片的申请单应详细写明病人年龄、性别、地址、症状、体征，初步诊断印象，拍照部位和要求，填写详尽，则可供放射科医生作为较正确的判断。凡颈椎病患者均应常规拍摄正侧位、双斜位、张口位和动力性侧位片。

平片观察与描述在肯定所摄平片拍摄质量及冲洗质量的前提下，除应注意有无其他病变，如肿瘤、外伤、结核等外，对每一平片均应加以仔细观察与描述。

1．正位片

主要注意：双侧钩突有无增生及其他异常；椎间隙有无狭窄及其狭窄的程度；棘突是否居中，排列有无异常或侧弯；

第7颈椎双侧横突是否过长，有无颈肋形成；各椎体有无先天融合、半锥体等畸形。摄开口位时尚应注意环枢关节之咬合、对位，边缘骨质有无增生及偏斜。并注意观察齿状突有无骨折、变位或缺如。

2．自然侧位片

指让患者采取自然体位拍摄之侧位片。主要观察如下内容。

(1)颈椎曲线之改变：可出现生理前凸消失或向后方隆凸。此多见于颈型或根型颈椎病，尤其见于急性期。同时应注意由于椎体间关节松动所致的椎体间变位。

(2)椎体前阴影：在正常情况下，椎体前缘与咽喉及食道后壁之间形成的椎体前间隙在侧位片上清晰可见。在颈4、5以上椎体前阴影矢状径不超过4mm，颈5以下则不超过13mm。但当患者发生颈椎骨折、脱位等损伤时，此阴影则明显增宽。尤其是某些颈椎骨骼上无异常所见的过伸性损伤，此阴影增宽有助于诊断。

(3)骨关节畸形：以椎体先天性融合为多见，其与颈椎的发病有直接关系。并注意枕颈部，该处如有畸形，则易引起上颈椎不稳及加重颈椎病症状。

(4)椎间隙改变：在正常情况下，椎体前缘椎间隙平均为(3.8±0.5)mm，后缘间距为(1.9±0.28)mm。于髓核退变早期，由于韧带松动可显示椎间隙前方反而增宽，但此后即变狭，并随着病变的进展而日益明显。椎间隙愈窄，则根管也随之狭窄。

(5)骨赘：椎间隙前后缘处均可出现骨赘，以颈5—6、颈4—5和颈6—7为多发。在椎骨处于同一矢径情况下，骨赘之大小与病情轻

重呈正比。骨赘之形态各异，但以唇状为多。注意与后纵韧带钙化相区别，两者亦可相延续。

(6)测量椎体与椎管矢状径：分别测量椎体与椎管之矢状径，并判定有无椎管狭窄。

①椎体矢状径：自椎体前缘中点至椎体后缘连线的垂直线。其数据视椎节不同而异。正常人在颈4—7段为18～22mm。

②椎管矢状径：为椎体后缘中点到椎板连线中点的最短距离。正常人颈4—7为15～18mm，而颈1—3明显为宽，为17～22mm。

③计算两者比值：判定椎管狭窄与否可采用绝对值法，即小于10mm者为绝对狭窄，10.1～12mm者为相对狭窄，12.1～14mm为临界椎管，大于14mm属正常范围。但由于人体身材之差异和X线片放大系数不一而欠理想，故亦可采取比值法，公式如下：两者正常之比值应在0.75以上，低于0.75者则为椎管狭窄。此法简便易行。

(7)其他：除上述内容外，尚应注意项韧带和后纵带有无钙化及其钙化特点，椎体有无特发性、弥漫性骨质肥大改变等。

3．动力性侧位片

应提倡以此种侧位片来取代前者，患者在自主地过屈与过伸状态下所摄之侧位片不仅可完全取代前者，且尚有以下特点。

(1)可观测颈椎之活动情况与活动度：在急性根性及颈型者，由于局部肌肉痉挛患节活动度明显降低，此有助于临床诊断。

(2)有利于椎节不稳的判定：如前所述，颈椎的屈伸活动是上一椎体的下面在下一椎体的上面前后滑动，并受前纵韧带、椎间盘及后纵韧带制约而呈均匀协调一致之运动。但如因椎间盘变性造成椎间隙松动时，则当颈椎前屈时可使上一椎体的前下缘超过下一椎体的前上缘，而仰伸时则出现相反结果。此种现象称为“梯形变”或“假性半脱位”等。一般向前滑动者为多，向后滑动者较少。出现此种现象的椎节则表明该节不稳，并可因此而引起症状。但随着病变的进展，当椎体边缘骨质增生及韧带硬化达一定程度时，则此种不稳现象反而消失。因此，椎体间关节的梯形主要用于对颈椎早、中期退变的判定。由于颈椎有多节，病变进程及顺序不一，因此在同一病例，上述两种情况可同时并存。

(3)有利于对上颈椎不稳的判定：已往在临床上对上颈椎不稳认识不够。

笔者发现此种病例并非少见，由于可引起椎动脉第三段供血受阻而易与椎动脉型颈椎病相混淆。在动力性侧位片上可明显地显示出环椎的异常活动，必要时加摄开口位片则更有利于确认。

4．斜位片

左右分别拍摄，主要用以观测椎间孔的矢径、高度及钩椎关节的增生情况。正常人颈4—7椎间孔和矢径平均为(6.5±1.0)mm。当钩椎关节处有骨质增生时则此孔变窄。 （二）CT扫描 由Hounsfield于1972年设计的电子计算机断层扫描装置现已广泛用于临床。其原理是使用多个或单个X线束带源，对受检部位进行断层扫描，根据其穿透人体不同组织后的X线强度不同，再经过转换装置和电子计算机处理而呈现出特殊的断层图像。

1．对颈椎病使用的临床意义

(1)可以确切地判定椎体与椎管矢径的大小。

(2)有利于判定骨刺的大小与部位。

(3)可观测后纵韧带钙化的范围（长度与宽度）。

(4)可以观测脊髓在椎管内的位置、形态及其与周围，尤其是致压物之间的距离和关系。如同时配合脊髓造影则更为清晰。

(5)可除外及判定骨质本身的破坏性病变。

2．方式

单纯CT扫描较常用；脊髓造影之同时进行CT扫描（一般选用刺激性较小的Amipaque等），仅用少量造影剂即可显影，且持续时间长，主要用于观察椎管内状态、有无新生物及脊髓的全貌。

3．读片时的注意点

(1)注意误差：国外有人统计，100张CT扫描片由3位专科医师阅读，仅有20%的片子取得一致意见，由此可见其差异较大。

(2)必须结合临床：CT扫描也仅仅是临床上的一种辅助性检查，尽管其具有许多优点，但仍不能代替临床。读片结果与临床结果矛盾时，以临床为主。

(3)不可取代平片或脊髓造影：由于CT扫描片的反差欠佳，因此对骨骼上之一般病变不如X线平片清晰。普通脊髓造影由于可同时透视观察并获取连贯性图像，对大多数病例来说，较之CT扫描的诊断意义为大。

(4)防止“断面观”CT:扫描仅仅代表一个断层的断面，两个断面之间的病变则易被遗漏，除非采取交叉式断切。此种检查虽可以为三维式，但实际使用仅一维，在判断时应注意。

(5)注意倾斜所引起的假象：由于脊柱本身的正常曲度与病理畸形，当对其横切时如果不是与椎体方向完全平行时，则可在同一张扫描片上显示一椎体的左（或右）侧下缘或下一椎体右（或左）侧上缘（或是两个椎节的前后缘等），以致中央出现一个裂隙而易被误诊为“骨折”、“畸形”等。

总之，CT扫描是一种最新诊断技术，但在确定其诊断价值时，应该遵从临床、X平片、脊髓造影、CT扫描这一先后顺序。

（三）核磁共振

核磁共振全名为核磁共振显像系统，又称为NMR显像系统。其对CT扫描和超声检验系统既是一种补充，又是一种新的技术。CT扫描是应用X线穿过各组织后不同衰减度所造成的密度差，以判定其属于正常或异常；而核磁共振则是利用核磁共振的原理，测定各组织中运动质子的密度差加以判定，较前者更为先进，且图像十分清晰，甚至被誉为活的解剖图谱。

1．原理

原子核带有正电荷。

各种元素的原子核，如1H、19K和31P等具有自转运动，类似一个小磁棒。此时如外加磁场，该原子核的自旋则受其影响而重新排列，再接触一定频率的无线电波后，可吸收一定能量并出现共振现象，此即为磁场共振。NMR光谱学就是在这一大批量基础上发展起来的。此种显像是对共振效应在空间上定位以使其产生影像。也就是说，当无线波停止发射后，已经激化的原子核则又重新返回到在磁场中的自然排列状态，与此同时将所吸收的能量释放出来。并根据此种信号之间的差异进行空间分辨，如此即可获得一个运动中的原子核分布图像，1H（即质子）在人体内分布广泛，且其信号较强，故目前多用其作为NMR图像。信号的强弱除与原子核本身的特性有关外，尚取决于3个与其相关的参数，即T1、T2和P。T1表示原子核将能量传递给周围原子核所需时间；T2则为自旋-自旋或横向恢复时间；P为身体局部相关原子核NMR的显像效应，从某种程度上来讲取决于T1、T2和P。其技术因素相当复杂，当采取不同技术处理时，可获得不同的图像。人体内一般体液或水分，T1和T2几乎相似，T2/T1接近1，因而所得信号也最强，在图像上呈白色。而诸如骨质等固体组织，则T2明显小于T1。T2/T1趋向于零，因而信号极弱，图像则呈黑色。肌肉、韧带、内脏等软组织则介于体液与骨骼之间。流动中的体液，例如脑脊液及血管中血流难以测出信号，故多呈黑色。根据此种图像差异可用于临床诊断。

2．临床应用

目前处于不断变化研究阶段，较为成熟的主要为以下几点。

(1)与CT扫描配合使用：CT扫描已较广泛用于临床，其与NMR相比各有优缺点，因此两者可互为补充。对骨组织，CT扫描所获影像较佳。而软组织，尤其是脊髓以及脑组织中的灰质与白质、肾脏的皮质与髓质等具有高分辨力，因此，对该处病变的定位，有其独特的优越性。总之，在同一病例可酌情从不同角度对两者加以选择或并用。

(2)对四肢软组织伤患的诊断：根据各种组织之间的T2/T1比值差异不同而可较清晰地显示出病变的部位、形态及范围等，尤其对新生物的判定，对软组织外伤病例的诊断等较为精确。CT扫描则无法完成。

(3)对内脏器官早期缺血性坏死的判定：无论是动物实验或临床均能显示脑、心、肾、肝等脏器出现缺血性坏死，一般于2h左右即可被检出，而CT扫描则需在12h以后。此不仅有利于获得早期诊断，更为重要的是可以争取到治疗的最早时机。

(4)对病变性质的判定：除根据T2与T1之比值来判定病变的性质外，T1值本身亦具有重要临床意义。以炎症及肿瘤情况下，T1值则升高。例如正常时，胰腺与周围组织之间T1值相似，均为180～200ms。当发生胰腺炎时，可达200～275ms。而如果是胰腺癌时则更高，275～400ms。其他部位软组织的肿瘤、炎症等亦然。

(5)其他：此外，核磁共振尚可用于对肿瘤组织的普查，另外对与血供及血流有关某些疾患的判定具有其自身特点。

3．核磁共振对颈椎病诊断的临床意义

有人对NMR提出一个新的概念：在传统观念上，各种疾病均是以病理解剖术语来考虑问题的，而核磁共振图像却显示它可以进一步采用化学和生理学术语来考虑问题了。因为化学和生理学的变化先于病理解剖改变，如此当然有利于对患者的早期诊断。NMR图像与CT扫描一样，可以获得颈椎的三维结构，因此不仅可以从矢状面、冠状面及横断面观察颈椎管内外的解剖状态有无变异，诸如判别椎管的矢径、椎体后缘的骨质增生、髓核的突出与脱出以及局部有无炎症或肿瘤等，犹如一幅“活的解剖图谱”。更有意义的是此种检查可以早期发现脊髓组织本身的病理及生化改变。这主要是由于灰质中的氢几乎都存在于水中，而在蛋白质内却有相当数量的氢包含在脂质内，根据此种差异，当脊髓本身发生病变时很容易被NMR检查出来。此非其他任何诊断技术所能够取代。此外，对脑脊液的改变，以及有无蛛网膜粘连及其粘连程度等均可直接测定。因此，这一新技术的出现大大提高了颈椎病的诊治技术，同时也为鉴别诊断和各种疗法（包含手术疗法）的疗效判定提供了客观依据。

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