明确糖尿病周围神经病变的检查方法

临床症状和体征只是对疾病有一个初步的印象,糖尿病周围神经病变的临床评分及筛查方法是为了方便临床门诊工作,对于糖尿病周围神经病变的确切诊断还必须依靠一些客观的神经功能检查,如神经传导功能、定量感觉、神经活检等检查。
1.神经传导功能检查( nerve conduction studies,NCS)。神经传导功能检查可以评估周围神经传递电信号的能力,如果神经的髓鞘、朗飞结、轴索出现病理改变,神经传导功能检查就会出现异常。常规的神经传导功能检查通常包括正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经的运动功能以及正中神经、尺神经、桡神经、腓肠神经的感觉功能。这些神经的测量结果可以反映糖尿病周围神经病变是否存在及其分布和严重性。神经传导功能检查中的振幅反映了神经纤维减少的程度,标准的测试方法使NCS诊断糖尿病周围神经病变的变异性减少,增加了NCS的可靠性。电生理检查包括神经传导速度,对糖尿病神经病变检查具有灵敏、无创伤、可靠的特点,常在糖尿病早期就发现有异常,是糖尿病神经
病变的重要检查方法。本课题组曾对301例2型糖尿病患者进行检查,结果分析表明,相对临床一般检查发现的异常率36121% ,无论是运动神经传导速度(MNCV) ,还是感觉神经传导速度( SNCV) ,其异常率都要高于临床一般检查结果,分别为71176%、58147%。NCS可以在这些2型糖尿病患者中早期发现临床无异常的神经损伤,从而达到早期诊断目的。NCS不仅表示神经损伤的存在,还可以反映神经病变患者的神经损伤严重程度。从临床检查结果与电生理检查相关分析看,它们之间的相关性良好。临床实际工作中,仅少数患者临床有明显症状,神经电生理只有轻度异常,而这些患者临床一般检查也往往无明显异常。由于现在的神经传导功能检查具有良好客观性、量化性、非侵入性和可靠性的优点,许多研究推荐使用神经传导功能检查来发现糖尿病周围神经病变,但是NCS只能反映有髓鞘的大神经纤维的功能状态,对鉴别小神经纤维病变及脱髓鞘的神经纤维病变不敏感,在测试过程中患者有明显不适感,而且价格比较昂贵和费时。

2.定量感觉检查( quantitative sensory testing, QST。QST的检查仪器具有多种感觉测量模式。轻触觉及振动觉可以评估有髓鞘的大神经纤维功能,包括A2α及A2β感觉神经纤维。温度觉可以评估有髓鞘或无髓鞘的小神经纤维功能。另外,研究表明无伤害性的冷刺激由A2δ有髓鞘的小神经纤维介导,而热刺激及伤害性刺激由C2神经纤维介导,而QST的痛觉模式(包括冷痛觉及热痛觉)可以评估痛觉过敏和感觉减退。因此, QST可以用来评估有髓鞘的大神经纤维、有髓鞘或无髓鞘的小神经纤维功能以及鉴别有无痛觉过敏和感觉减退,从而比NCS能评估更多的神经功能。
随着QST技术的快速发展, QST作为一个无痛、非介入的检查方法,在糖尿病周围神经病变的诊断中应用越来越广泛。早在1992年,美国糖尿病协会(ADA)就在一个糖尿病神经病变的流行病学研究和药物试验中,把QST作为一个有效的诊断标准。为探讨QST在糖尿病神经病变诊断中的临床应用价值,本课题组曾选择120名正常人与92例糖尿病患者比较四肢末梢的冷、热感觉,冷、热痛觉和振动觉等5项指标。结果发现, QST是一项优于临床常规方法的无创性的糖尿病神经病变的检查方法,同时发现糖尿
病患者中温度觉与振动觉明显减退,而足部更加明显。因此认为,糖尿病患者可选择QST作足部常规检查,且计算机辅助感觉定量检测是早期发现糖尿病周围神经病变的良好指标。
定量感觉检查(QST)的局限性在于QST测试的是末梢神经到脑皮质的整个感觉神经轴的功能,并无定位功能,周围神经病变或者中央神经系统病变(如卒中,多发性硬化等)都会导致QST异常;QST作为一个主观反映的检查,客观性不如NCS,依赖受试者的合作及思想的集中程度;而且一套完整的QST检查往往需要1～2 h (包括热感觉、冷感觉、冷痛觉、热痛觉、振动觉) ,这样自始至终要患者保持警觉比较困难,而且患者可能在不断的重复试验中,根据经验而得到一个虚假的结果,而目前尚不能区分检查结果是否真实;另外,QST的重复性亦受很多因素影响,如仪器的类型、探头接触面积的大小、测试方法、被测试者的人群特征、检查者是否是同一人、皮肤的基础温度、刺激的特征(包括刺激的强度、持续时间、温度改变的速度及刺激的部位)和2次检查相隔的时间等。温度改变的速度越快,阈值越高;探头面积越大,阈值越小;上半身的阈值低于下半身。无糖尿病神经病变的糖尿病患者也有41%热感觉阈消失,甚至一些正常人的足也没有热感觉,他们首先感觉到的往往是热痛觉而非热感觉,这可能与每个人足的神经受体分布不同有关。

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