射频消融-----用热来对抗面部疼痛

“治疗成功的患者几乎都会出现面部麻木感，而这种感觉对于绝大多数患者来说都是可以忍受的……。几乎99%的患者疼痛都会得到立刻的缓解。”
——辛辛那提州神经外科医生Taha和Tew于“神经外科技术”一书。

    “热可以改变某个神经的功能”这个原理在神经科学中已经得到普遍的共识。在某些神经中有某些特殊的神经纤维对热量较比敏感，这是由于环绕该纤维的绝缘结构不同而致。
    三叉神经大约包含有125000条神经纤维，其中一多半是无髓神经纤维，而这些纤维在大小上也不尽相同。与大的有髓纤维相比小的无髓纤维对于温度变化的反应更快。这意味着，采用不同的温度控制可以以对不同的神经纤维惊醒破坏，而不损毁其他的纤维。当所施加的热量达到一定的强度，其对神经的损伤就会导致传向大脑的疼痛信号在数量和强度上降低。这一理论对于三叉神经痛的治疗特别有意义。因为热量所导致的损毁达到某种强度时可以阻滞发作性疼痛的出现。
    最早外科医生利用电流产生的热量来治疗三叉神经痛是在1931年。那时，他们采用的是烧灼式电极，这种电极不能够使电流产生的热量得到非常精确的控制。二次世界大战前的医生也不具备准确将电极送达三叉神经半月节（半月节是三叉神经的三个主要分支汇聚的地方）的技术。这样就导致了，早期射频技术治疗三叉神经痛时术后患者会有比较严重的麻木感，并且有时会有比较严重并发症产生，包括感染和失明等。
    1965年波士顿的神经外科医生Sweet博士采用一种新的技术使该治疗技术得到了提高。他采用X线设备引导电极安全而准确地进行穿刺，并且采用一种可以对产生热量进行较好调控的射频设备进行治疗。Sweet博士还利用短效麻醉技术是患者能够在减轻痛苦的同时还能在术中配合回报术中的疼痛位置、疼痛减轻的程度以及麻木感觉的程度。Sweet博士采用的技术成为“射频神经根切断术”。该技术又被称为“射频神经节损毁术”和“射频热凝术”。这种技术很快就成为了治疗三叉神经痛的最广泛应用的技术。
射频热凝术是怎么进行的呢？
    射频热凝的治疗时间通常在一个小时左右。该治疗一般在医院的手术室或放射线治疗室内进行。患者通常被施予轻度镇静，以便在在术中可以随时唤醒回答电流刺激的反应。这样医生可以评估患者的瞬目反射以及面部感觉的变化以便决定所实施热凝温度是否足够。患者在给予短效麻醉镇静的情况下处于仰卧位，在X线影像引导下将管状电极导管通过面颊部刺入，经过下颌骨内侧进入颅底卵圆孔内的神经节。一旦电极导管到达位置，取出管芯将电极插入导管内。然后将患者唤醒，医生通过电极对患者实施轻微的电波刺激，这时患者可能会告诉医生面部究竟哪里有电流刺激的感觉。这种刺激感觉上去像是一种电流“簌簌”的感觉。面部三叉神经痛激发的部位似乎是该治疗方法最好的、最主要的靶点。一旦医生将某支神经上的一点准确定位，患者有可能被重新镇静入睡，以便该神经该处靶点进行热凝损毁。有的医生可能会在患者入睡的情况下一次性将热凝完成，有的则可能会分步骤完成，每次间隔15-20秒时间，以便了解患者的反馈，然后在继续完成热凝过程。
在点解尖端和位于肩部的负极板之间施加电流来完成热凝损毁技术。射频设备上热偶可以保持产生的温度低于某个点，否则非控制性的损毁则有可能发生。通常的温度会在60-90度之间。
通过热凝可以让发作区域对于尖锐针刺感觉的敏感性降低。成功的治疗时，患者最终可能会感到针刺感觉不会向处理前那么尖锐。术后，患者会感到颊部会有少许酸痛的感觉，这通常是由于穿刺损伤所造成。可以用冰袋进行外敷，或服用少量止痛药。通常术后当天患者可以回家修养，并可以适当开始从事正常活动。
    这其中有个矛盾，当热凝损毁太强烈则有可能会在损毁疼痛传导纤维的同时损毁一定数量的感觉纤维，导致局部麻木感加重，然而如果热凝的程度过轻或不足，疼痛则有可能无法得到满意的控制，即使是得到了满意的控制但仍有可能不久会复发。
该领域世界著名神经外科医生辛辛那提的Tew博士说：“在我的临床实践中，我尝试在控制疼痛的同时不让太多的麻木感产生。”Tew博士当时已经对大约3000名患者实施了射频热凝治疗。射频热凝技术在治疗三叉神经痛中的地位 射频热凝的主要目的在于对病变神经进行准确适量的损毁以便使疼痛不再被触发，同时避免讨厌的麻木产生。一般情况下，该治疗通常使用于那些药物治疗失败，疼痛控制不理想或者有服药导致无法耐受的副作用产生的患者。
     射频热凝的最佳适应症就是原发性三叉神经痛，但该方法还适用于其他几种不同的面部疼痛的患者，包括多发性硬化症、神经损伤等情况。如果患者面部已经有感觉缺失的情况或疼痛呈持续性，或者三叉神经的不同分支上有不同的扳机区域时，射频热凝治疗的效果会有一定的折扣。有的时候对于有神经损伤的患者采用该方法还可能加重疼痛。射频的长处则在于它的可控性和对损毁的靶向性特点。使用者可以在神经上进行精确定位，决定损毁范围的大小与多少。这样可以让医生有能力对不同神经支惊醒准确的选择，比秒不必要的并发症产生。另外，它还允许医生对与想避免过度麻木感产生同时对疼痛得到较好控制的患者进行适度的热凝。
    射频热凝治疗对于三叉神经的第一支，支配眼部感觉的眼支，不是最佳的选择，因为热凝有导致出现角膜感觉缺失的可能。如果角膜感觉缺失，如果出现角膜异物，人们可能不会感到，进而有可能会导致严重视力损害。在不同的治疗技术中，医生们偏爱使用射频技术治疗的原因是因为它还具有较高的一次性成功率，以及和其他经面颊治疗技术相比的低复发率，并且可以快速止痛。
    当疼痛复发时，该方法还可以重复使用，避免了开颅手术的风险。在开颅微血管减压术或其他经皮治疗技术失败后因可以采用该方法。由于有患者术中的反馈以及准确的热量调节控制系统，某些情况，例如麻木的程度仍可得到有效的控制。另一方面，某些医生不喜欢使用射频热凝技术，可能是认为与其他经皮技术相比，该技术利用高能量损毁神经，有可能会导致严重的麻木感，角膜感觉缺失以及痛性麻木。
    某些射频技术的诽谤者甚至所该技术会使患者不舒服，因为患者在接受治疗期间有时是清醒的。他们还说该方法不是一种有效的治疗方法，认为它是通过损伤神经让一种感觉掩盖另外一种感觉，尽管这样可能是不疼痛了，但它不能针对病因进行治疗。
    事实上射频热凝技术要求使用医生具备较高专业水准。要想正确地使用好该技术，操作者不但要有丰富的经验，更要能够具有准确的判断能力，有时要具备能够迷迷糊糊的患者的反馈中获取准确有效的信息以使热凝达到止痛的效果同时有不会产生并发症。美国里达州立大学神经外科医生Rhoton博士认为射频热凝治疗对于那些无法进行或不想进行微血管减压术，而有不在乎有一点麻木感的患者来说是一个非常好的选择。
成功率和复发率
    射频损毁技术的有效率有多少？世界范围的数据显示一次性成功率至少在85-90%。其实这还是比较低的平均数据。大多数的中心的成功率都在95-98%左右，甚至有少数的达到99-100%。这些数据显示射频热凝技术一次性成功率和开颅微血管减压术是一样的，要比其他三个神经损毁技术高一等。
    如果手术成功，三叉神经痛通常会立即得到缓解或在几天内得到缓解。从前的扳机点再摸上去则不会诱发疼痛发作啦。然而，根据Tew博士的对5705例手术结果的回顾，术后6年左右只有大约75%的射频患者疼痛控制效果依然。他还说在术后头5年里，每年大约有3%的患者疼痛复发，在第六年到第十年里该复发率降到1.4%，此后复发率每年少于1%。其他报道认为复发率高达9%每年，尤其是术后的头几年里。
该技术可能的缺点
    尽管射频热凝技术对于绝大多数病例来说是十分安全有效的，但它并不是不会产生并发症。
最常见的术后并发症就是面部局部的麻木感。几乎所有的患者都多少有这样感觉，但通常会在几周后开始减轻，并逐渐减弱到大多数患者都不太注意的水平。
Rhoton博士指出绝大多数患者宁可麻木点也不愿意感受那种强烈的发作样疼痛。他还介绍所在某些情况如果术前患者无法体会有关术后可能产生的麻木感是一个什么情况时，通常他都会给患者做一些短暂的局部阻滞。这样患者就可以在一个短暂时间内感受一下射频术后面部局部麻木是一个什么样的感受啦。
   在Tew博士的综述里，大约有6.6%的患者回报所他们的面部麻木对他们的生活有一定的影响。其他的综述有的报道大约为10%的比例。这样的感觉包括令人讨厌的感觉、面部发紧的麻木感，烧灼感、虫爬感和瘙痒的感觉等。有时，这些难受的感觉会随着时间进展而减弱，通常不会永久存在。抗抑郁和/或抗痉挛的药物对治疗这些症状有一定的帮助。
大约有2%的病例会有通行麻木的感觉出现。这是一种非常难受的感觉，有时患者会将其描述为一种麻木的、持续性、严重的疼痛的混合性感觉。这是一种非常难治，甚至有时不可治愈的症状。
射频热凝治疗的另外一个可能的并发症则是角膜感觉减退。根据Tew博士的数据显示大约有6%的病例出现了这一并发症。特别是当医生试图尝试之治疗前额和眼部疼痛的时候，有的时候在疼痛位于下颌的病例中也有发生。
    角膜感觉减退本身并不是一个什么难题，但由于眼睛的感觉减退，当有外界异物或感染出现是可对眼睛造成伤害。当患者出现该症状时，要密切观察眼球是否有出血和其他可能的症状，例如视物不清。当治疗导致泪液分泌的减少，患者有时要使用眼药水润洁眼球。
大约有五成一的患者有可能会感觉到术后下颌咬肌轻度无力。这种症状通常会在3到8个月消失。然而，大约有1%的患者会永久性存在。
    偶尔，有患者会在术后一周突现唇疮或面部水疱。这中症状大约发生在5到14%的病例中。这时可以对之给予外用药物，水疱可会自动消退。有的患者偶尔还有复视、视物不清的感觉，有的可能有“耳背”的感觉，这些症状通常都会在几周内自动消退。通常来讲，感染大约在术后几天内出现。如有发热、颈部僵硬、头痛、眼部炎症、意识模糊或嗜睡等症状是，患者应该及时向他们的医生汇报。如果有感染出现，早期治疗，通常都会痊愈。尽管和射频热凝相关的死亡现象非常非常少见，但还是存着这样的风险。Sweet博士的一项对8000名外科医生的调查显示在1986年一年内有超过12例死亡病例。绝大多数死亡病例是由于在对神经实施热凝时，患者血压突然增高所导致的颅内出血造成。如今这种风险可以通过静脉给药控制突然增高的需要而得到避免。其他原因导致死亡有的是因为电极刺穿了某个血管所致，或者由于脑膜炎、手术时心脏意外所产生。Tew博士称许多并发症可以通过使用全新的弯曲电极来减少至少50%，应为这种电极允许获得更小更精确的损毁。在他所治疗的500例患者中，产生严重感觉异常的比例只有2%，少许感觉异常的只有9%，手术疼痛解除成功率达98%。
    目前一种新型的电极正在试验阶段，这种电极系统可以让医生测量所在神经的电活动。这将大大有助于医生获得电极的准确的定位而无需患者配合感觉反馈。对于患者来讲，他们无需在射频手术中再被唤醒来回馈他们的感觉。

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