原发性三叉神经痛手术方法的选择

    自1544年Massa在一封信中对三叉神经痛首次描述以来，经过数个世纪的探索，人们对该病的认识有了很大的提高，诊断已不成问题。但是在临床治疗效果上仍不尽人意。迄今为止，对于原发性三叉神经痛的手术治疗仍存在高复发率、高并发症等问题。由于术式繁多，在选择手术方法上存在一定混乱。现就目前治疗原发性三叉神经痛常用的手术方法选择简述如下：

l、选择性射频热凝术

射频热凝治疗三叉神经痛真正为世界各地医师所广泛采用，是在1974年Sweet和Wepsic对射频热凝术在设备和技术上进行一系列改进之后。经改进后的射频热凝术疗效较前明显提高，并发症显著降低，成为目前治疗三叉神经痛的主要手段之一。由于手术操作简便、安全有效、严重并发症发生率和死亡率较低、费用低廉，几乎适用于任何原发性三叉神经痛病人。病人选择上主要为：④经严格、正规药物治疗无效或不能耐受药物副作用的三叉神经痛病人；②乙醇封闭、甘油注射或其它小手术治疗无效的三叉神经痛病人；③各种手术后复发的三叉神经痛病人；④射频热凝治疗后复发的三叉神经痛病人；⑤年龄大不能耐受或不愿接受开颅手术治疗的三叉神经痛病人。

    选择性射频热凝术治疗三叉神经痛的即刻缓解率在91％-99％之间，术后各种并发症发生率在17%左右，主要是面部感觉障碍。复发率为4.3%～80％，平均28％。由于电极针不能穿人卵圆孔或反复穿刺使病人不能耐受或由于其它原因迫使手术停止者占6％。对于穿刺困难或失败者，采用三维CT导向或神经导航卵圆孔定位可提高手术成功率。

2、三叉神经后根切断术

经颞入路三叉神经后根切断术适用于三叉神经疼痛限于第Ⅱ、Ⅲ支或第Ⅱ、Ⅲ支痛为主并伴有第1支痛者。经枕下入路三叉神经后根切断术适用于年龄较轻的三叉神经痛病人、三叉神经所有分支的疼痛、尤其疑有桥脑小脑角的继发性病变者。近年来，人们多采用耳后小切口三叉神经感觉根切断术，具有疗效相当、手术时间缩短、并发症减少等优点。有效率为80％-94％，复发率在7.5％-16.5％，并发症发生率35％~85％。锁孔入路三叉神经后根切断术可减少手术创伤。

3、三叉神经脊髓束切断术

适用于三叉神经分布区域均痛者；曾经非手术和其他手术方法未能治愈的顽固性三叉神经痛患者；年龄较轻或健侧眼已失明，如采用其他手术方法有可能发生角膜营养变性、角膜溃疡的患者；三叉神经痛同时合并舌咽神经痛的患者，用此法既可消除三叉神经痛，又能同时解除舌咽神经痛。有效率75~98%，复发率29~37%，并发症发生率7.3%。

4、三叉神经微血管减压术

该手术方法巳被广泛推广，文献中已有大量报道。主要应用于：①保守治疗或其他手术方法治疗无效的原发性三叉神经痛患者；②三叉神经第I支痛或所有分支痛，或双侧性三叉神经痛的患者；3）三叉神经痛伴有面肌抽搐(痉挛)者；4）不愿切断感觉根遗留面都麻术者；⑤年龄在65岁以下，全身重要脏器无严重疾患者，全身情况良好。总有效率在90％以上，复发率在10％～20％，并发症发生率2.2％~11％。

5、内窥镜下三叉神经后根切断术或血管减压术

神经内窥镜技术作为显微镜的辅助设备，能够发现显微镜不能观察到的死角处的异常。因而可以发现更多的病变，因此，神经内窥镜血管减压术或三叉神经后根部分切断术治疗原发性三叉神经痛，其疗效等于或优于显微镜下微血管减压术或三叉神经后根部分切断术。据报道，神经内窥镜下血管减压术治疗原发性三叉神经痛总有效率在95％以上。10％的责任血管靠近Meckel囊或在三叉神经的腹侧，由于岩骨或三叉神经的遮挡使显微镜下难以发现。而多角度的内窥镜恰好能弥补显微镜的不足，可提高术中责任血管的发现率，从而提高手术成功率。由于神经内窥镜技术避免了术中牵拉小脑，可更好地观内听道意义机乳突小房以及随后的乳突下房封闭，使神经内窥镜血管减压术的术后并发症更少，几乎不发生颅神经损伤。在术后康复时间、住院天数以及手术费用等方面均优于常规显微手术。

资料来源：《中国疼痛医学杂志》2006年第一期、山东大学齐鲁医院神经外科，刘玉光等  济南250012

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