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下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗进展
下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans, ASO）是动脉粥样硬化所致的慢性动脉闭塞性疾病，是全身动脉硬化性病变在下肢的重要表现，亦是周围动脉疾病（peripheral arterial disease, PAD）的重要组成部分。其病理基础为动脉内膜粥样硬化斑块形成、动脉中层变性和继发血栓形成，进而导致管腔狭窄甚至闭塞。
约半数ASO患者无症状[1,2]，20％的患者会出现包括间歇性跛行、静息痛、缺血性溃疡及末端肢体坏疽等典型症状，其余30％的患者可表现为非特异的劳累性下肢症状[2]。间歇性跛行发生后，约30％患者可进展为静息痛和最后的严重肢体缺血（critical limb ischemia, CLI）[3]。资料表明，在确诊后的10年内，近18％的患者需要接受血管外科干预[3,4]；其中第一年内约6％～9％，随后每年约2％～3％的患者需要进行以血管重建为目的的手术或腔内治疗[5]。虽然女性患者ASO患病率低于男性，但膝下动脉病变相对常见，预后也较男性患者为差[6]。
ASO患者多合并全身心血管疾病或相关危险因素。有数据显示，此类患者5年及10年死于心脑血管疾病的比例分别为30％及40％[7,8]。对ASO患者的保守治疗应包括病因及相关危险因素的控制[9,10]、积极的肢体锻炼[11]以及心血管类药物的应用[12,13]，这些措施对稳定或延缓下肢症状及预防心脑血管事件均有一定的作用[14]。如上述保守治疗无效或随着病变发展，受累肢体一旦出现静息痛或CLI，外科干预就成为挽救肢体甚至生命的唯一有效措施。
所以，外科干预的目的是改善内科治疗所无法控制的临床症状和挽救受缺血威胁的肢体。任何侵入性的血管重建操作本身都存在一定的风险，血管外科医生应按照以下原则来判断血管重建的必要性[15]。（1）对于静息痛、肢体缺血性溃疡或坏疽，在全身情况和动脉解剖条件容许的情况下均应行血管重建。（2）对于间歇性跛行患者，如确认保守治疗无效，病情进展者，应考虑血管重建。一般对于跛行距离在100米之内的严重肢体，主张积极的血管重建；而对于跛行距离大于100米的患者，可根据病变的程度、操作者的手术技巧以及患者的个人意愿加以综合评判。（3）对于无症状的肢体，即使有解剖学证据（造影或超声检查）表明其存在下肢血管狭窄甚至闭塞，由于其侧支循环建立良好，也不应考虑血管重建。这类患者往往通过保守治疗可以获得相对于血管重建更好的生活质量。
近年来血管外科取得了长足进展，特别是腔内治疗的开展，是对传统开放手术的有效补充，并大有取代部分开放手术的趋势。对需要外科干预的ASO患者，选择何种最有效的血管重建方式必须基于适当的风险/受益比。同时，必须认识到的足够的流入道和恰当的流出道是重建血管得以维持功能的重要保证；全身系统性疾病的严重程度以及手术的创伤是影响疗效和期望寿命的关键。2007年，泛太平洋介入协会根据大量循证医学研究结果修订了其原有的TASC分级，对病变程度及部位重新进行了详细的分级，形成了TASC II分级标准（见表1）。对于TASC II A 级病变，腔内治疗能取得较外科重建更好的确切疗效，而在D 级病变则相反。对于B、C级型病变，总体上B 级病变更趋向于腔内治疗，而C 级病变更趋向于开放手术；具体方式的选择需取决于患者的全身情况、操作者的水平及患者的意愿。
临床上常根据下肢动脉硬化性病变部位的不同，分为腹股沟以上的主-髂动脉的流入道病变和腹股沟以下股-腘动脉的流出道病变，膝关节以下的动脉病变也可归入后者进行讨论。
表1 下肢动脉狭窄或闭塞病变的TASC形态学分型
主-髂动脉 股-腘动脉
A型 单侧/双侧CIA 狭窄；
单侧/ 双侧EIA单处狭窄不大于3cm 单处狭窄不大于10 cm；
单处闭塞不大于于5 cm
B型 肾下主动脉局部狭窄不大于3cm；
单侧CIA 闭塞；
单处或多发EIA狭窄总长度3～10cm , 未延展至CFA ；
单侧EIA闭塞，未延展至髂内动脉或CFA 多处狭窄或闭塞，每处均不大于5 cm；
单处狭窄或闭塞不大于15cm，不累及远端腘动脉；
单处或多处病变，胫动脉无持续血流可为远侧旁路术提供流入道；
重度钙化闭塞不大于5cm;
单处腘动脉狭窄;
C型 双侧CIA闭塞；
双侧EIA狭窄长度3～10cm，未延展至CFA ；
单侧EIA 狭窄，延展至CFA；
单侧EIA 闭塞，累及髂内动脉开口处和/或CFA；
严重钙化的单侧EIA闭塞，累及或不累及髂内动脉开口处和/或CFA 多处狭窄或闭塞，总长度大于15cm，伴或不伴严重钙化；
反复狭窄或闭塞，在两次腔内治疗后需进一步治疗
D型 肾下主髂动脉闭塞；
弥漫性病变累及主动脉和双侧髂动脉，需要治疗；
弥漫性多处狭窄，累及单侧CIA 、EIA和CFA；
CIA和EIA均单侧闭塞；
双侧EIA 闭塞；
髂动脉狭窄伴无法腔内治疗的主动脉瘤，或存在需要开放手术治疗的其它主动脉或髂动脉病变 慢性完全的CFA或SFA闭塞（大于20 cm，累及腘动脉）；
慢性完全的腘动脉及三叉近端闭塞
注：CFA：股总动脉，CIA：髂总动脉，EIA：髂外动脉，CFA：股总动脉，SFA：股浅动脉
1 腹主动脉-髂动脉狭窄或闭塞
主髂动脉病变是ASO导致动脉狭窄或闭塞的最常见部位。这些动脉的硬化或狭窄多发生于主动脉及髂动脉分叉处。临床上一旦出现导致下肢血供不足的临床表现，单纯的内科治疗往往无效。此时，需考虑有效的血管重建。目前仍在开展的传统手术方式包括主髂(股)动脉人工血管转流、解剖外途径的人工血管转流术。而动脉内膜切除术因创伤大、失血量多，已较少应用，但近来又引起了血管外科医生的兴趣，其手术效果主要依赖于操作者的技术水平，有报道5年通畅率为60～94％。腹主动脉-双侧(或单侧)股总动脉或腹主动脉-双侧(或单侧) 髂总动脉(或髂外动脉)旁路术对于TASC II D级弥漫性严重病变依然是最理想的选择，由于其所选用的人工血管和宿主动脉的口径均较大，所以此类手术疗效确切，远期通畅率高，5年通畅率为85％～90％，10年通畅率为75％～80％[16]。而对于不能耐受该类手术的高危患者，可选用解剖外途径的人工血管转流（包括腋-股、股-股、髂-股转流等），但随着所用人工血管口径的减小和径路的延长，5年通畅率下降至33％～85％[16]。
无论何种手术方式，由手术创伤所带来的致死率、致残率、恢复时间都远高于腔内治疗。因此，目前主张以病人的全身状况和病变血管的解剖条件作为决定此类病变血管重建方式的主要参考。除TASC D级病变，目前对于主髂动脉狭窄或闭塞，PTA同时行支架治疗已成为首选策略。综合文献，在髂动脉狭窄病例中，PTA的技术成功率和临床初步成功率均大于90％；在髂动脉闭塞病例中，技术成功率也达80％～85％。PTA治疗后5年通畅率可达70％～72％[17]。这一结果已与传统开放手术方式疗效相当。对于PTA是否应同时行支架治疗，文献报道不一。总结了所有对不同病变程度进行分层研究的文献后，一项Meta分析认为[18]，行支架治疗有较高的技术成功率，而并发症率及30天死亡率与单一PTA组没有区别。同时，在排除了技术失败病例后，PTA组和支架组的4年一期通畅率分别为68％和77％；而考虑了技术失败病例后，PTA与支架相比， 4年一期通畅率在狭窄病变中分别为65％和77％，在闭塞病变中分别为54％和61％。与单纯PTA相比，同时行支架治疗将远期失败的相对危险度降低了39％。可见，对于主髂动脉狭窄或闭塞病变，PTA同时行支架治疗，是一种合理的选择。
2 股-腘动脉（股浅动脉）狭窄或闭塞
对于腹股沟以下的股腘动脉病变，血管重建方式的选择目前还存有争议。争论主要集中在是否应该行介入治疗、接入治疗是否应放置支架以及支架种类的选择。在实际临床工作中多是对长节段严重病变或已发生CLI的病例采用开放的旁路手术，而PTA多应用于临床表现较轻的局限行病变。
手术方式主要是股腘动脉旁路手术。因移植物需要跨过膝关节，人工血管易打折形成血栓，影响远期通畅率，因此首选自体大隐静脉移植。原位自体大隐静脉旁路术与翻转大隐静脉旁路术5年通畅率相似。但原位旁路术不必解剖后壁，利于操作且避免移植物损伤，而且近远端吻合口口径恰当，故其优点明显，1、5 年的血管累积通畅率分别为92％和65％。但必须注意安全有效破坏大隐静脉瓣膜[19]。
文章来源: www.365heart.com
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