影像引导经皮立体定向椎间盘内注射术

技术介绍：

    医患双方签署手术协议书后，患者俯卧于透视机床上，患者的下背部常规消毒，铺无菌巾。必要时可静脉给予镇静剂。为使患者更为舒适，术中可予中等强度的镇静与止痛药物（咪唑安定1-2mg，芬太尼100-150μg）。但是在椎间盘造影术过程中，患者必须保持清醒，并能够回答问题及清楚地描述疼痛的区域及性质。

病人和/或C-型臂的位置 
L1-2至L4-5椎间盘：适合的位置是椎间盘造影成功的关键。椎间盘穿刺应在症状明显的对侧进行，以降低疼痛反应的假阳性率。患者身体下方可防止枕头或楔形电子，以垫高疼痛症状较轻一侧，使进针较为容易。穿刺的椎间盘置于视野中央。C-型臂（影像增强器在患者上方）向症状较重一侧的对侧旋转。C-型臂或患者旋转直至该椎间盘邻近的上下两个椎体的伤关节突（狗耳征）位于椎体的前后缘中点为止，上关节突的数量与要进行造影的椎间盘的上位椎体一样多。椎体的上终板呈线状显示。
L5-S1 ：在进行L5-S1椎间盘的穿刺时，为了最清楚地显示，处于患者上方的影像增强器应向患者的足侧倾斜。C-形臂的旋转与上位腰椎间盘的穿刺相同。一般来说，穿刺针进入椎间盘的通道应为显示屏上显示的由腰5椎体的下终板、骶1上关节突和髂骨翼顶部所构成的三角区。然而，不管用何种进针角度，髂骨翼均有可能阻挡穿刺针穿刺椎间盘。如果不能实现上关节突置于椎体中点的位置，则应该选择能够最佳显示倒三角形的位置，L5-S1的穿刺点常高于L4-5的穿刺点。
从中线经硬膜囊入路穿刺L5-S1椎间盘是一种替代倾斜入路的方法，但是实际上很少应用。这种入路方式增加了发生蛛网膜炎的危险。

治疗步骤
沿穿刺途径实施局部麻醉，在间断的透视监测下，脊柱穿刺针与X线平行穿刺，以确保针尖位于上关节突的前外侧和相邻椎体上下终板之间。采用此种入路途径，损伤神经根和其他重要结构的可能性最小。而且，这种方式可以使针尖达到椎间盘的中心位置。
手术可以经过不同的深度达到椎间盘的后外侧缘。穿刺针通过椎间盘外层纤维（Sharpey`s纤维）时，患者通常会感觉到轻度或中度刺痛。当穿刺针通过了纤维环时，术者有较硬的沙砾感。随之，当穿刺针进入髓核后，阻力感减小。在注入对比剂前，应通过正侧位透视观察，确认针尖的位置。在正侧位透视观察下针尖均应位于椎间盘中1/3处，以确保对比剂注入髓核内。如果针的位置过于偏外、偏前或偏后，会造成对比剂在纤维环内沉积。应用该技术，在注射对比剂之前，应将欲行造影的所有椎间盘均置入穿刺针。值得指出的是至少将1个与靶椎间盘相邻的一个椎间盘（最好为影像学变现正常的椎间盘）最为评价疼痛反应的对照组而注射对比剂。
在所有穿刺针置入后，在患者不知情的情况下实行分次注射，先注射正常对照组的椎间盘观察患者的疼痛程度，随之注射邻近的病变椎间盘。注射对比剂时，先拔出穿刺针针芯，连接已装入注射液的3ml注射器，在侧位透视下，将靶椎间盘置于视野中心，在连续透视监测下缓慢注射，一旦阻力很大，即应停止注射。如果注射时的阻力均匀，则说明纤维环完整。向椎间盘内注射足量的液体使纤维环扩张而引起疼痛感觉是非常重要的。如果少量注射即引起严重的疼痛，必须停止注射，同样，如果注射开始时，阻力即很大，则提示为纤维环内注射。对比剂的位置需用正侧位进行评价，以确定其位于中心（核内）而不是外周（纤维环内），纤维环内注射可导致假阳性疼痛反应。
一些作者认为在椎间盘注射过程中应该使用气压计，当引起疼痛或达到了特定的压力（4-5个大气压或120-150mmHg）时，即停止注射，就笔者的经验而言，术者应用手推注射，能够感知引起疼痛的椎间盘内压。此外，许多椎间盘已全层撕裂，此时手动注射和气压计均不能测到压力。术者不能断定患者的疼痛是否有全层撕裂的椎间盘引起。笔者在此类病例中，向椎间盘内注射无防腐剂局麻药，根据患者的感受，评价患者的即刻、手术当日及术后数天内的反应。
正常的腰椎间盘可容纳1.5-3.0ml的注射液，在注射过程中应询问患者的感觉。术者最好在术前准备1份打印好的疼痛评估表（椎间盘造影疼痛评估表），在手术过程中由护士或者技术人员协助完成记录。
值得指出的是，应询问患者有无疼痛或压力的感觉、疼痛的部位、强度以及疼痛是否与以往一样典型或者不典型。尽管有时疼痛仅在以往疼痛的部分区域内，但患者常常会描述疼痛与以往一致。如果疼痛与以往一致应予以记录，同时，应记录注射过程中任何有意义的体位或痛苦的面部表情。最后，椎间盘内的注射量和注射时是否有均匀的阻力也应予以记录。
穿刺针应在所有的椎间盘注射完毕后拔出，注射对比剂能够引起鱼以往一致疼痛的椎间盘，通过穿刺针注射局麻药。若患者的疼痛立即缓解或减轻，则进一步证实注射的椎间盘是疼痛源。若仍存在有与以往一致的疼痛，则有可能其他椎间盘为疼痛源，因而，在一个椎间盘层面注射麻醉药会降低假阳性疼痛反应。由于短效和长效麻醉药的混合使用可允许在较长时间内观察患者的状况，笔者习惯应用1%利多卡因0.25ml和0.25%的布比卡因0.25ml的混合注射液。取出穿刺针后，对所有椎间盘层面行正、侧位点片，擦洗患者背部，取出消毒剂，用小黏性绷带覆盖穿刺点，而后，对注射层面行CT扫描。