现代医学对颈椎病可能病因的认识

1．颈椎的退行性变

这是颈椎病发病的主要原因，因此有人将本病称为颈椎间盘病，可见其重要性。在颈椎椎节诸结构中，椎间盘的退变，尤为重要，常被视为“罪魁祸首”，并从椎间盘退变开始演变出一系列病理解剖及病理生理改变。现将颈椎退变的诸因素分述于后。

(1)椎间盘变性：由髓核，纤维环和椎体上、下软骨板三者构成的椎间盘为一个完整的解剖形态，使上、下两节椎体紧密相连结，在维持颈椎正常解剖状态的前提下，保证颈椎生理功能的正常进行。如其一旦开始出现变性，由于形态的改变而失去正常的功能，以致最终影响或破坏了颈椎骨性结构的内在平衡，并直接涉及椎骨本身的力学结构。因此将颈椎间盘的退行性变视为颈椎病发生与发展的主要因素。

①纤维环：此种环状纤维最早出现变性。大多于20岁前后开始。早期为纤维组织的透明变性、纤维增粗和排列紊乱，渐而出现裂纹甚至完全断裂形成肉眼可见的裂隙。其病变程度和纤维断裂的方向与深度常和髓核的变性程度与压力的方向及强度相一致。

②髓核：此种富有水分与弹性的黏蛋白组织多在前者变性的基础上而继发变性。一般多在24岁以后出现，亦有早发者。由于黏蛋白减少和椎间盘内水分含量之间具有线性关系，以致引起水分脱失和吸水功能减退，并使其体积相应减少，渐而正常组织为纤维组织所取代，此时髓核变得僵硬，并进一步导致其生物力学性能的改变。在局部负荷大、外伤多和易劳损的情况下，由于椎间隙内压力的增高而使其变性速度加快。

③软骨板退变：出现较晚。在变性早期先引起功能改变，以致作为体液营养物交换的半透明膜作用减少。当软骨板变薄已形成明显变性时，其滋养作用则进一步减退，甚至完全消失。如此则加剧了纤维环和髓核的变性与老化。

以上三者为一相互关联、相互制约的病理过程，当病变进入到一定阶段，则互为因果，并形成恶性循环而不利于本病的恢复。

(2)韧带-椎间盘间隙的出现与血肿形成：这一过程对颈椎病的发生与发病至关重要，也是其从颈椎间盘症进入到骨源性颈椎病的病理解剖学基础。事实上，在颈椎病的早期阶段，由于椎间盘的变性，不仅使失水与硬化的髓核逐渐向椎节的后方或前方位移，最后突向韧带下方，以致在使局部压力增高的同时引起韧带连同骨膜与椎体周边皮质骨间的分离，而且椎间盘变性的本身尚可造成椎体间关节的松动和异常活动，从而更加使韧带与骨膜的撕裂加剧以至加速了韧带一椎间盘间隙的形成。

(3)椎体边缘骨刺形成：随着韧带下间隙的血肿形成，纤维母细胞即开始活跃，并逐渐长入血肿内，渐而以肉芽组织取代血肿。如在此间隙处不断有新的撕裂及新的血肿形成，则在同一椎节可显示新、老各种病变并存的镜下观。

随着血肿的机化、老化和钙盐沉积，最后形成突向椎管或突向椎体前缘的骨赘（或称之骨刺）。此骨赘可因局部反复外伤，周围韧带持续牵拉和其他因素，并不断通过出血、机化、骨化或钙化而逐渐增大，质地也愈变愈硬。因此，晚期病例骨赘十分坚硬，尤其是多次外伤者，可如象牙般硬，从而为手术切除增加了困难，当然也加大了风险。

骨赘的形成可见于任何椎节，但以颈5—6、颈6—7和颈3—4最为多见。从同一椎节来看，以钩突处先发居多，次为椎体后缘及椎体前缘。

(4)颈椎其他部位的退变：颈椎的退变并不局限于椎间盘以及相邻近的椎体边缘和钩椎关节，尚应包括以下组织结构的变化：

①小关节多在椎间盘变性后造成椎体间关节失稳和异常活动后出现变性。早期为软骨浅层，渐而波及深层及软骨下，最终形成损伤性关节炎。最后由于局部的变性及其他继发的关节间隙狭窄和骨刺形成而致使椎间孔的前后径及上下径变窄，以致容易刺激或压迫脊神经根，并影响根部血管的血流及脑脊膜返回神经支，从而在临床上出现一系列症状。

②黄韧带多在前两者退变基础上开始退变。其早期表现为韧带松弛，渐而增生、肥厚，并向椎管内突入。后期则可能出现钙化或骨化。

③前纵韧带与后纵韧带的退行性变主要表现为韧带本身的纤维增生与硬化，后期则形成钙化或骨化，并与病变椎节相一致。不妨将其视为人体的自然保护作用。由于韧带硬化与钙化后可直接起到局部制动作用，从而增加了颈椎的稳定性，减缓了颈椎病更进一步的发展与恶化。

(5）椎管矢状径及容积减小：由于前述之诸多原因，首先引起椎管内容积缩小，其中以髓核后突、后纵韧带及黄韧带内陷、钩椎关节和小关节松动及增生为主，这些后天继发性因素在引起椎管内容积缩小的同时，也使椎骨矢状径减少，从而构成脊髓及脊神经根受刺激或受压的直接原因之一。此时如再有其他局限性致病因素。例如髓核脱出、椎节的外伤性位移、骨刺形成及其他占位性因素，均可引起或加重神经受累症状。

2．发育性颈椎椎管狭窄

(1)概述：颈椎病与颈椎椎管狭窄症实质上是一对孪生兄弟。近年来大家已公认，伴有临床症状的颈椎椎管狭窄为一独立性疾患，在其已经成为或尚未构成独立疾患的同时，大量临床材料表明颈椎管的内径，尤其是矢状径，不仅对颈椎病的发生与发展，而且与颈椎病的诊断、治疗、手术方法选择和预后判定等均有着十分密切的直接关系。

(2)椎管矢状径的临床意义：椎管矢状径大小除了与颈椎病的发生、发展及预后等关系密切外，其在其他方面亦有重要意义，现分述于后。

①与头颈部外伤后果的关系：常见的头颈部外伤，包括在高速行驶中的急刹车，对一般人可能影响不大，但同样的外力，如果是作用于一位椎管狭小者的颈部时，不仅可能引起颈部软组织受损，更易使椎管内的脊髓神经受到挤压，这主要是在椎节伸屈一瞬间，由于上下椎体的位移（并迅速回复原位）所致。临床上可以发现脊髓刺激或受压症状，甚至引起完全性瘫痪，此类不幸事情并非鲜见。而大椎管者不仅不易发病，即使是明显外伤，其临床症状也大多较轻。因此，凡是发现颈椎椎管狭窄者，均应向其发出“注意防止头颈部外伤”的忠告。

②与诊断、鉴别诊断之关系：这是每一位临床医师都必须注意的问题。首先是在诊断上，对于一个不伴有颈椎椎管狭窄的病人，当做出颈椎病诊断时必须再次进行核实，并按神经定位加以判定，以防误诊。多年来，笔者反复强调：凡是颈髓受压症状明显而椎管矢状径超过正常值者一般多系其他病因所致，即便X线上有骨刺可见，也应作进一步检查，必要时行CT扫描、磁共振或脊髓造影。必须除外临床上并非少见的脊髓肿瘤、侧索硬化症、脊髓空洞症或继发性粘连性蛛网膜炎等疾患。

③与手术选择的关系：对伴有发育性椎管狭窄之颈椎病患者，当非手术疗法无效时，应及早手术治疗，尤其是椎管矢状径绝对值小于12 mm者，往往需要施以减压术。但手术入路及手术方法的选择则要依据其病理解剖及病理生理以何者为主来决定。凡是椎管狭窄明显，且起病于感觉障碍者，则应先行后路手术；反之，以运动障碍为主者，则需先行前路减压术。

④与预后的关系：大椎管者不仅对各种非手术疗法收效快、手术率低，且预后佳、复发率低。而小椎管者不仅本身预后差，而且由于治疗复杂，手术难度大，容易引起各种并发症，从而更增加了预后不佳的各种诱因。这种情况应及时向患者家属（或病人本人）表明。

3．慢性劳损

(1)概述：所谓慢性劳损是指超过正常生理活动范围最大限度或局部所能耐受时值的各种超限活动。因其有别于明显的外伤或生活、工作中的意外，因此易被忽视。但事实上，其是构成颈椎骨关节退变最为主要的因素，并与颈椎病的发生、发展、治疗及预后等都有着直接关系。

(2)慢性劳损的起因：此种劳损的产生与起因主要来自以下3种情况。

①不良的睡眠体位：人的一生有1/3～1/4的时间是在床上渡过的。因此不良的睡眠体位因其持续时间长及在大脑处于休息状态下不能及时调整，必然造成椎旁肌肉、韧带及关节的平衡失调。

②不当的工作姿势：大量统计材料表明某些工作量不大、强度不高，但处于坐位，尤其是低头工作者的颈椎病发病率特高，包括家务劳动者、刺绣女工、办公室人员、打字抄写者、仪表流水线上的装配工等。

③不适当的体育锻炼：正常的体育锻炼有助于健康，但超过颈部耐量的活动或运动，例如美式足球（用头顶球），以头颈部为负重支撑点的人体倒立或翻筋斗等，均可加重颈椎的负荷，尤其在缺乏正确指导的情况下。当然，此时如一旦失手造成头颈部外伤则后果更为严重。此外某些民间的头颈部练功法，例如当前流行的练功十八法等，对颈椎已有退变者不应提倡。否则，不仅可加重颈椎的退行性变，甚至可发生意外，尤其是脊髓已有受压症状者，应完全禁止任何增加头颈部活动量及频率的锻炼活动，以防引起无法挽回的后果。

4．头颈部外伤

(1)概述：全身各种外伤对颈椎局部当然有所影响，但与颈椎病的发生与发展有直接关系的是头颈部外伤。临床研究表明，颈椎病患者中约有半数病例与外伤有直接关系。Jackson在《颈椎综合征》一书中曾统计了8 000例颈椎病患者，其中高达90%的病例与外伤有关，尤以车祸居多。

(2)外伤的种类

①交通意外：随着我国交通运输事业的高速发展，其所引起的创伤与日俱增。在头颈部，除车祸所造成颈椎骨折脱位外，一般情况下主要是高速行驶的车辆突然刹车所造成的颈椎损伤。此种损伤程度与车速、患者所站（坐）位置、有无系安全带、患者头颈所朝向的方向及车辆本身状态等均有关。

②运动性损伤：除双人或多人直接对抗状态下的损伤外，大多系由于高速或过大负荷对颈椎所造成的损伤。因此，有经验的教练员总是严格要求每位运动员在竞技前做充分的热身活动，使其适应竞技中所要求的速度与强度，否则极易造成损伤。

③生活与工作中的意外：在日常生活及工作中，常可遇到各种意外情况而引起损伤，尤其在公共场所或居住条件拥挤的情况下，头颈部被碰撞，或过度的前屈、后伸及侧弯等，均可能造成颈部损伤。尽管此种损伤程度多较前两者轻微，但仍应注意预防。

④医源性意外：主要指非适应证的手法，不得要领的推拿、过度牵引、粗暴不良的手法操作，此外，尚应注意全麻插管时头颈过度仰伸及其他非生理性操作引起的伤害。

⑤灾害意外：各种自然灾害，如地震、龙卷风、海啸等所造成的各种意外，均应设法力争避免或减轻损伤程度。

(3)外伤的后果：视外伤的轻重和人体状态等不同，其后果并不一致，一般将其分为严重型损伤与非严重型损伤两类。

①严重型损伤多系强烈暴力所致。视外力的方向与人体在受伤时的状态不同，可以引起颈椎过屈性或是过伸性损伤。由于其主要表现为骨折与脱位（伴有或不伴有脊髓损伤）等严重后果需按创伤病例另作处理，非本章讨论内容。

②非严重型损伤指按常规临床检查尚未发现颈椎骨关节有明显骨折脱位性改变的损伤。事实上，某些虽不强烈的损伤，却可以引起诸如四肢瘫痪的后果，而某些剧烈的外伤却并不一定出现严重症状，此除与患者本身的状态有关外，尚与其他多种因素有关。

5．咽喉部炎症

过去对咽喉部炎症与颈椎病变之间的关系了解不多，但近年来，在临床上发现当咽喉及颈部有急性或慢性感染时，甚易诱发颈椎病的症状出现，或使病情加重。其对上颈椎影响更多，尤其是儿童中绝大多数自发性颈↓(1、2)脱位者，都与咽喉部及颈部的炎症有关。其原因主要是由于该处的炎性改变，包括炎症反应本身及其分泌之因素和代谢产物等，均可直接刺激邻近的肌肉、韧带，或是通过丰富的淋巴系统使炎症在局部扩散，造成颈椎局部，特别是咽喉后方的颈↓(1、2)处肌张力降低，并引起韧带松弛和椎节内外平衡失

调，从而破坏了局部的完整性与稳定性，并成为引起颈椎病变的又一因素。

6．颈椎的先天性畸形

(1)概述：临床工作者在对正常人颈椎进行健康检查或做对比研究性摄片时，常可发现颈椎段有各种异常表现，其中骨骼明显畸形约占5%。但与颈椎病患者对比，后者颈椎的畸形数约为正常人的1倍以上。说明骨骼的变异与颈椎病的发生有一定关系。

(2)临床上常见的畸形：在临床上较为多见，且与颈椎病发病相关性较大的畸形主要有以下5种：

①先天性椎体融合：以颈C(2—3)和颈C(3—4)最为多见，其次为颈C(4—5)，多为双节融为一体，三节融合者罕见，间隔一节或二节形成双节双融合者亦少见。

②颈1发育不全或伴颅底凹陷症：虽较少见，但在临床上易引起上颈椎不稳或影响椎动脉第三段血供而出现较为严重的后果。因此，此类病例大多就医较早。其中有部分病例可波及下颈椎，或与颈椎病伴发，此时需视病情特点采取相应的对策。

③颈椎韧带钙化：多在成年后出现，其与先天因素有无关系尚无结论。临床上多见，颈部各组韧带加在一起其钙化发生率可达15%以上，尤以与颈椎病伴发之前纵韧带及后纵韧带性钙化最多。此也可视为人体防御机制的产物。

④棘突畸形：此种畸形虽不少见，但如对X线片不注意观察，则不易发现。此种畸形主要是影响颈椎外在结构的稳定性，因而间接地构成颈椎病发病的因素之一。

⑤颈肋与第7颈椎横突肥大：此种解剖异常与颈椎病的发生与发展并无直接关系，但在诊断上必须注意鉴别。尤其是两者伴发时，因为颈肋或第7颈椎横突肥大可以刺激臂丛神经下干，并出现颈部与上肢症状，表现出与颈椎病十分相似的症状与体征，应加以鉴别，否则将会延误治疗。

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