糖尿病性肢体缺血症

    “糖尿病”这一名词是由希腊内科医生 Aretaeus 提出的。 Avicenna 约在公元 1000 年已描述此病的临床表现并观察到不少并发症，包括糖尿病性足坏疽。 

    1920 年 F.G 　 Banting 和 Charles Best 提纯了胰岛素，使其治疗取得了突破。以后随着口服降糖药和胰岛素的广泛应用，糖尿病的急性并发症基本得到了控制，糖尿病患者的寿命明显延长，而慢性并发症则成为本病治疗的主要难题。糖尿病性肢体缺血症即为周围血管病中的重要课题之一。 
　　糖尿病的病因尚不明了，但无疑与营养过剩有一定关系。随着人类生活水平的提高，糖尿病的发病率呈明显的上升趋势，它已成为目前危害人类健康的常见病之一。据统计全世界糖尿病患者约有 1.2 亿人。据世界卫生组织估计，到 2000 年糖尿病的患病人数将超过 2 亿。 
　　糖尿病的严重性不在糖尿病本身，而在其并发症。糖尿病所致的血管病变是形成并发症的基础。据报道，糖尿病病人发生动脉硬化的机率较非糖尿病病人增高 19 倍，糖尿病动脉硬化患者形成肢体缺血的发病率进而更为增高。据统计，糖尿病肢端坏疽的发生率，在男性糖尿病病人中比非糖尿病人高 53 倍，在女性高 71 倍。美国每年因糖尿病坏疽而截肢者超过 4 万人。 1980 年我国 10 家医院调查， 糖尿病坏疽占住院糖尿病人的 2.2 ％，截肢率高达 50 ％。 近年来糖尿病坏疽的病人明显增多， 1990 年 28 家医院统计，因糖尿病坏疽住院者上升到 12. 13 ％。因此，糖尿病性肢体缺血症在血管外科中越来越受到人们的关注。 
　　需要说明的是，目前报道的有关糖尿病性肢体缺血性疾病的发病率、治疗效果等差别甚大，究其原因是由于诊断标准不统一，有的称为糖尿病足，有的称为糖尿病坏疽，有的称为糖尿病性动脉硬化闭塞症，有的则称糖尿病肢端溃疡。在这里我们统称为糖尿病性肢体缺血症。由于血管外科治疗的主要是动脉硬化性闭塞症，因此我们重点论述糖尿病性动脉硬化闭塞症。 
　　【病因】 
　　一、大血管病变 
　　对由大血管病变所引起的糖尿病性肢体缺血症临床上多称为糖尿病性动脉硬化闭塞症。糖尿病易于诱发动脉硬化已于前述，对其原因目前尚不完全清楚，据研究与内分泌异常、微量元素平衡失调、代谢紊乱所致血管内皮损伤、血液流变学异常、凝血机能亢进和抗凝血机能低下及血小板粘附、聚集、释放反应和促凝活性增强以及前列环素 (PGI2) 合成减少和血栓素 (TXA2) 生成增多等因素有关。 
　　二、微血管病变 
　　此类病人以肢端缺血为主，由微循环障碍所致。糖尿病患者多伴有微循环的障碍，原因不明，目前认为本病由于红细胞的变形性差、细胞膜的顺应性减低、血液流变学的异常、血管内皮损伤等因素易引起毛细血管基底膜增厚，并有透明样物质沉积，从而引起微血管病变。 
　　三、感染 
　　感染不是糖尿病性肢体缺血症的主要病因，却是促使其加重的一个重要因素。糖尿病患者由于机体免疫力低下，白细胞的游走性和吞噬能力降低，使其易于发生感染且难以控制。缺血的肢体更易于发生感染，且多为革兰氏阴性菌感染，感染后使血液中促凝物质增多，局部氧耗增加，使局部缺血加重而发生坏疽。 
　 【病理】 
　　糖尿病性肢体缺血症的病理变化是由于代谢紊乱所引起的微血管和大中小血管的病变以及神经系统的功能障碍。加上糖尿病可致白细胞的吞噬能力和游走性降低，免疫功能受损，易于发生感染。由于这几方面因素的重叠，引起遍及全身的并发症，从头至足，无处不到。因此在治疗肢体缺血性疾病的同时，还必须注意对其它合并症的处理。 
　　（一）微血管病变 
　　毛细血管基底膜增厚是糖尿病性微血管病变的特征性变化。管径缩小，内膜粗糙，血管弹力和收缩力降低，血流不畅，致使组织缺氧，血粘度增高，红细胞变形性减弱，血小板和红细胞聚集性增强，以及一些凝血物质增多等，均会影响微血管内的血流速度，进而有微血栓形成，被称之为“血栓性微血管病”。微血管病变波及全身，比较突出的表现是糖尿病性肾病、糖尿病性心脏病、糖尿病性眼底病等，也可发生于肢体末端的微血管，从而形成糖尿病微血管性坏疽。 
　　（二）大血管病变 
　　大血管病变是指大、中动脉病变而言，主要发生于腹主动脉、心、脑和肢体主干动脉。心、脑血管病是糖尿病患者的主要死亡原因之一。肢体血管疾病则是需要血管外科解决的问题，也就是糖尿病性动脉硬化闭塞症，其后期由于缺血和感染因素，常导致肢体严重的坏疽而使许多患者丧失肢体。　　 
　　（三）神经系统功能障碍 
　　糖尿病患者由于大血管病变和微血管病变，营养神经的血管出现功能和器质性改变，引起神经营养障碍和缺血性神经炎。末梢神经病变除微血管病作用外，与高血糖亦有直接关系。研究发现高血糖可使髓鞘和无髓鞘的神经纤维活性降低，多元糖醇代谢紊乱，末梢神经内 (Schwan 细胞 ) 有山梨醇和果糖积集，其含量与神经功能低下呈一致关系。应用醛糖还原抑制剂可以降低山梨醇的含量。 
　　高血糖引起的血液粘度和成份变化、大血管和微血管病变，均会影响神经系统功能。神经功能障碍对患者产生一系列不利影响：使血管的舒缩功能异常，使肢端的毛细血管交通支异常开放，压力增高，出现糖尿病性灼痛足。足部潮红，皮温增高，自述有烧灼样疼痛，得凉则舒，类似红斑性肢痛症表现。还有一些患者以缺血性神经炎的表现为主，自述足部灼热疼痛，但触之皮温不高反而发凉，自觉热痛却怕冷。这两种情况临床尚需仔细鉴别。 
　　由于交感神经功能异常，肢体汗腺分泌减少，皮肤干燥，易于发生皲裂，使皮肤的完整性遭到破坏，容易合并感染。 
　　由于感觉神经功能异常，使肢体对疼痛的敏感性降低，甚至丧失，形成糖尿病无痛足。加上糖尿病易于合并眼病发生视力障碍，使有些患者在足部遭受外伤后甚至形成较大溃疡时尚不知晓，因而不能早期就诊。 
　　总之，糖尿病性肢体缺血的发生发展机理比较复杂，但根据上述三个方面的病理生理变化及其相互之间的关系，可以认为高血糖是关键，大血管病变和微血管病变是两个重要环节，神经功能障碍是特征性的合并症，而在此基础上若合并感染就促使肢体缺血进一步加重而引发糖尿病坏疽。 
　　【临床表现】 
　　糖尿病性肢体缺血症，具有一般肢体缺血性疾病的共同特点，例如畏寒，皮色苍白，血流减少，间歇跛行，营养障碍等。其独特之处一是合并糖尿病的临床表现及多脏器血管并发症，二是后期发生特征性坏疽。 
　　（一）糖尿病性肢体缺血症的分期 
　　一、缺血代偿期 
　　这是肢体缺血的早期，患者往往仅仅是感觉肢体发凉，偶有间歇性跛行的表现。与血栓闭塞性脉管炎及动脉硬化闭塞症不同之处在于此期多有明显的肢体麻木等感觉异常，这是糖尿病性肢体缺血症的一个特点，早期即并发缺血性神经炎。 
　　二、缺血失代偿期 
　　此期患者可出现明显的静息痛，肢体皮色苍白或紫绀，明显的皮温下降，不能行走。有些病人以肢体冰凉为突出表现，而肢体痛觉可缺失，形成糖尿病无痛足。 
　　三、坏死期 
　　是本病的严重表现，也是病人就诊的一个主要原因。虽同为肢体坏疽，但临床表现有很大差别。从病因上可分为缺血性坏疽和感染性坏疽，从临床表现分为干性坏疽和湿性坏疽。临床分型的目的是便于有针对性地进行治疗。 
　　１、以血管病变分类 
　　 (1) 微血管性坏疽　有人报道此类病变占大多数，肢体的中、 小血管没有闭塞或闭塞少而轻，足背和胫后动脉搏动多存在。例如日本学者报告 49 例糖尿病坏疽中只有 12 例 (24.5 ％ ) 没有搏动，李仕明等报告 56 例肢体坏疽中在治疗前只有 10 例足背动脉没有搏动。此类病例肢体末梢缺血多不明显，只是在有外伤、神经性溃疡、皮肤干裂和感染的情况下才发生坏疽。皮肤激光 Doppler 血流测定发现血流减少， 此也可反映有肾脏和视网膜血管病变。但据河南中医学院第一附属医院周围血管科临床 110 例观察所见此种类型只有 15 ％。 
　　 ( 2) 大血管病变性坏疽　实际上是指肢体中小动脉病变而言。 Derot 报告 87 例下肢体糖尿病性肢体缺血病例动脉造影中只有 20 例发生在腹主动脉远端、髂动脉和股动脉，且常伴有小腿动脉病变； 67 例病变在小腿。此类病例肢体缺血严重，与动脉硬化闭塞症相似，足背动脉、胫后动脉甚至股动脉搏动消失，往往是先有缺血表现后合并感染而引起严重的坏疽。河南中医学院第一附属医院临床观察发现此类病人占 80% 以上。 
　　 (3) 混合型糖尿病坏疽　主要指动脉硬化闭塞症的时间长，而糖尿病的病史短和症状轻，其中有些病例只是在住院检查中发现有糖尿病，有时难以与第二型坏疽区分。据报告动脉硬化性闭塞症中有糖尿病者有 5 ～ 30 ％，我国此类并发率少，有作者报告 84 例中只有 4 例。此类病例末梢神经障碍比较少且轻，多无糖尿病所特有的肾和视网膜微血管病变。 
　　２、以坏疽性质分类 
　　糖尿病多并发微血管病变和细小动脉硬化，组织灌注不良，血管通透性增强，糖又为微生物提供了丰富的生长基质，巨噬细胞活力减弱和巨噬微粒机能降低，以及患足的霉菌和其它细菌感染等原因，糖尿病足坏疽多因感染严重而呈湿性坏疽。这是糖尿病坏疽的一个特点和病残率高的一个原因。因而有人提出湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽的分类。 
　　（二）糖尿病坏疽临床表现的特点 
　　１、男女发病率　男性多见，此与男性动脉硬化发病早和患病率高有关。女性病人占 17 ～ 35 ％，我国李仕明报告女性病人为 44.6 ％。比一般肢体动脉硬化性闭塞症女性 10 ％左右的发病率明显为高。我们临床一百多例统计女性病人占２０％。 
　　２、糖尿病病程　糖尿病动脉硬化的并发率和严重程度与糖尿病病程呈一致关系。糖尿病病程在 5 ～ 10 年以上者占大多数。 盐野等报告的病程为 1 ～ 40 年，平均为 14.1 年。 我们临床观察大部分患者有糖尿病史１０年以上，但也有部分患者无明确的糖尿病史，在出现坏疽住院时检查才发现有糖尿病。 
　　３、末梢神经功能障碍　这是糖尿病坏疽的另一个特点，其并发率高达 40 ％， 10 年以上病程者可高达 90 ％。感觉、运动和植物神经均可受到损害 ( 据我国上海市调查报告，糖尿病并发神经改变者近 90 ％ , 其中周围神经病变 85 ％ ) 。 神经病变有三种类型：一是营养某一神经根或干的血管病变，导致该神经支配区域感觉障碍和运动减弱或消失以致肌肉萎缩，膝、腱反射减弱或消失。也有因脊髓动脉闭塞而引起下肢瘫痪的报告。另一种是袜套型感觉迟钝和麻木，震颤感觉和精密的触觉有减低，形成比较多见的所谓“无痛足”，在外伤、感染和出现神经性溃疡时可仍不自觉。神经性溃疡在坏疽病例中约占三分之一，久治不愈，常是坏疽和感染的开始。前两种神经障碍在初起时常是敏感性的热痛，衣被触碰尤感疼痛。第三种神经功能障碍是自身交感神经切除的表现，即患足呈红、肿、热、痛，喜凉怕热，疼痛难忍，夜不能寐，也可并发皮肤感觉异常，此又称灼痛足综合症。 
　　４、感染　这是糖尿病坏疽的又一特点，是死亡率和截肢率高的重要原因。微血管病变的病理生理变化为细菌容易侵入、繁衍和感染迅速扩散创造了有利条件；轻度的外伤（抓伤、修甲伤、鞋伤、咬伤和自压伤）和皮肤点片状坏疽常是细菌侵入的途径。常见的皮肤感染、疖肿、足癣和蜂窝组织炎等常是严重感染的起因。最常见的细菌有葡萄球菌、链球菌、念珠菌、霉菌和其它革兰氏阴性杆菌。在感染后，由于局部自身防御机能薄弱和神经功能障碍，致足部感染可沿腱鞘迅速向上蔓延，在跖底则可形成跖底筋膜腔高压综合征，感染会穿透骨间肌向足背发展，趾跖骨浸在脓汁中可发生骨髓炎。这种病例感染性坏疽远比缺血性坏疽严重，还会引起皮肤大片坏死和全身性感染。 
　　尤为严重的是糖尿病合并厌氧细菌感染所引起的类似气性坏疽表现的严重坏疽， Hayashi 等报告日本此种坏疽 17 例，死亡率为 53 ％ (9 例 ) ，截肢率为生存病例的 73 ％。欧美报告的死亡率为 78.6 ％， 截肢截率为 71 ～ 100 ％。 
　　还需注意糖尿病合并坏死性筋膜炎所致的严重坏疽。患者常因足部轻微的外伤后或无明显诱因出现足部皮肤发红，并很快向周围蔓延，初起表现类似丹毒，但进展非常迅速，常于二、三日后原红斑区中心皮肤呈灰白色，起水泡，泡破后流出如洗肉水样的液体，其下皮肤呈红色出血性坏死。有时皮下可产生气体，表现为局部剧烈疼痛，触诊有捻发音，切开后有恶臭的气体逸出。脓液多呈灰黑色，粘胨状，杂有脂肪颗粒。气味恶臭难以形容，只要闻过一次就会终身难忘。特别要注意的是这类坏疽以感染为主因，感染主要沿筋膜扩散，先发生筋膜坏死，继而是皮肤坏死，因此伤面周围看似正常的皮肤下筋膜常已坏死。但除非在严重缺血的肢体或足趾，往往皮肤和皮下组织大面积坏死而肌肉层却坏死较晚。因此对这类坏疽不要仅看到坏疽范围大而轻易放弃作挽救肢体的努力，只要全身情况允许，通过积极的治疗某些病例仍有保存肢体的希望。我们曾使多例坏疽超过踝关节甚至膝关节的肢体得以保存。 
　　５、缺血　多数糖尿病坏疽常常是从点状皮肤坏疽开始，在外伤和感染后加重。局部感染加重了微血管病变，使皮肤细小血管阻塞而出现大片环状坏死。此类病人的坏疽往往以感染性坏疽为主或与缺血同时存在，互为因果，末梢动脉搏动多正常。肢体中小动脉，特别是在高位动脉闭塞时才有明显的缺血表现和大面积缺血性坏疽。 
　　６、其它并发病　糖尿病坏疽除了有与动脉硬化闭塞症相似的合并症 ( 冠心病、高血压和高脂血症等 ) 外，尤应注意它特有的并发症，其中主要有糖尿病性肾病，并发率高者占 19 ～ 23.1 ％，蛋白尿和肌酐值可增高。糖尿病人尸检中有此并发症者占 10 ～ 75 ％。其次是视网膜血管病，发病率为 20.2 ～ 44.8 ％。此外还有酸中毒和酮症等。 
　　【诊断与鉴别诊断】 
　　糖尿病性肢体缺血症包括大血管病变和微血管病变，临床需仔细鉴别。 
　　糖尿病动脉硬化闭塞症（大血管病变）的诊断标准：首先有肯定的糖尿病，在此基础上出现肢体的动脉硬化闭塞性表现：有明显的肢体缺血，主干动脉搏动消失，常伴有心、脑等其他脏器缺血。 
　　糖尿病性微血管病变肢体缺血的诊断标准：患足发凉，皮色苍白或潮红，肢端可出现表浅皮肤干性坏死，主干动脉搏动多正常。常伴有微循环异常或眼底血管病变。 
　　糖尿病肢体坏疽的临床诊断与鉴别 
　　糖尿病坏疽多是肢体缺血性坏疽，具有间歇性跛行、静息疼、肢体畏寒、皮色苍白、营养障碍等肢体缺血性疾病所共有的临床表现。同时，兼有血糖值高、尿糖阳性等诊断糖尿病所具备的临床生化检测指标。可与血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症等相鉴别。 
　　糖尿病性肢体坏疽若因大血管阻塞而引起者范围较广泛；小血管疾病所引起的坏疽则仅限于指 ( 趾 ) 部。因发病速度、感染程度不同，可呈现湿性和干性两种，这类坏疽发病速度较快，感染率较高。严重感染时除局部红、肿、热、胀、痛明显外还可伴有全身体温升高、神志淡漠、消化功能异常等全身中毒症状。由于糖尿病易引起周围神经损伤，虽然呈现严重坏疽，但疼痛多不如血栓闭塞性脉管炎患者剧烈。 
　　【治疗】 
　　糖尿病性肢体缺血症的发病机制、病理生理变化和临床表现都比其它慢性肢体动脉硬化闭塞性疾病复杂，因而治疗困难。对此病治疗要根据病情的分期、病变的类型及患者的全身情况选择综合的治疗方案。概括地说应该抓住控制糖尿病、防治感染、改善血液循环和治疗末梢神经功能障碍四个环节。 
　　一、综合治疗糖尿病 
　　一般治疗： 
　　由于本病要求长期治疗，必须对患者及家属进行宣传教育，让病人了解糖尿病的有关基本知识和治疗要求，学会饮食疗法，掌握降血糖药物的使用、胰岛素注射技术、尿糖测定和低血糖的早期识别及处理等。保持生活规律，注意个人卫生，预防各种感染，坚持参加适当的体育锻炼或劳动，避免或减轻肥胖，以改善代谢状况和胰岛细胞贮备功能。 
　　药物治疗： 
　　将血糖控制在正常范围是防治糖尿病性肢体缺血症发生发展的基础，因此需根据患者的不同情况选用口服降糖药或胰岛素。 
　　在应激状态下可使血糖增高。糖尿病合并坏疽是严重的应激状态，尤其在合并感染时病人的血糖常显著增高，从我们临床观察所见，病人入院时的血糖常在 17mmol/L(300mg/dl) 以上。在这种情况下多需应用胰岛素治疗。需要注意的是：随着感染的控制，病人的血糖常迅速下降，因此要经常监测血糖的变化，及时调整胰岛素的用量，以免发生低血糖反应。不少非胰岛素依赖性糖尿病患者在病情稳定后可改用口服降糖药物治疗。 
　　二、控制感染 
　　糖尿病性缺血的肢体一旦遭受感染，常引起广泛的坏疽，且病情发展迅速，出现严重的代谢紊乱，可危及肢体甚至生命的存活。因此在合并感染时控制感染和治疗糖尿病同样重要。根据细菌种类或药敏试验结果选用抗菌药物，且要适时、足量和综合用药。需注意由于糖尿病患者合并感染不易控制，所致坏疽发展迅速，故一开始就应选用强力有效的抗菌素，而不可逐步升级。除常规静脉滴注外，也可经股动脉注射。但抗菌素不能代替手术治疗，一旦感染，就应果断、适时和充分地切开引流，包括皮肤、筋膜和腱鞘。足趾感染应拔甲，必要时趾两侧切开；感染在足背和足底，可行纵形切开以通畅引流。切开引流宁早勿晚，一般不会因手术创伤而加重坏疽。只有通畅引流才能控制感染。在有气性坏疽时，要根据原则进行有效处理。 
　　截趾和截肢时尤应防止感染。为减少截趾切口感染，一般不作一期缝合或仅作部分缝合。对截肢病人要特别注意手术前后全身应用抗菌素，术中局部应用抗菌素和考虑术后通过引流管无菌注入抗菌素。要注意截肢残端有深在感染的可能。 
　　三、改善肢体血液循环 
　　 ( 一 ) 　药物治疗 
　　由微血管和低位动脉病变而引起的缺血，药物是主要的治疗方法。治疗慢性动脉闭塞性疾病的扩张血管、抗血小板和降低血粘度的药物都可应用，可以单独或综合用药。对于有血液高粘综合征和高凝状态的病人，也可用抗凝剂和溶栓剂。常用的药物有： 
　　 (1) 前列腺素 E1(PGE1) 
　　 PGE1 治疗此病效果较好。 Akaba 等应用 Seldinger 股动脉穿刺技术，向远端插入导管 10-25cm ，用动脉输液泵 24 小时持续注射治疗此病 10 例。药物组成是 PGE115-20 微克，尿激酶 3000 国际单位、胰岛素 7.2-9.4 单位和生理盐水 5m l/ 日。如有局部感染，可加入有效抗菌素。注射时间为 3-15 周，平均 7.5 周。 2 周后分泌物减少， 3 周时坏疽干燥，创面缩小，肉芽生长，逐渐愈合，血流也相应增加，治疗效果较好。 PGE1 可以改善局部血液循环，尿激酶有利于疏通毛细血管和防治微血栓形成，胰岛素可提高组织糖的利用率，促进创口愈合。此法的副作用是有７例患肢浮肿，以小腿和踝关节的重，还有 4 例伴低热。 
　　对没有合并感染的肢体缺血症，可应用本品 100-200 微克加入液体中静脉滴注，每日一次， 20 天一个疗程。注意滴速不宜快，以免注射部位出现发红、疼痛等不良反应。 
　　 (2) 山莨菪碱 (654-2) 
　　股动脉注射和静脉点滴治疗动脉闭塞性疾病和糖尿病肢体缺血性坏疽均有较好效果。对糖尿病微血管性肢体缺血疗效尤佳。肌注每次 20-40mg ，一日三次，或者 1-2mg/kg 体重 / 日静脉缓慢滴入。使用时注意剂量应逐渐加大，以减轻口干、眼花等副作用。并发青光眼和前列腺肥大者应为禁忌症。 



　　 (3) 抗栓酶－ 3(SVATE-3) 
　　本制剂系由蝮蛇毒中提取，经反复纯化后研制而成。它有改善代谢、促进葡萄糖的利用、增加蛋白质和脂质的合成，动物实验和临床观察具有一定的降血糖作用，它与胰岛素或口服降血糖药伍用治疗糖尿病时，可增强降血糖作用，提高疗效、减少药品剂量。该药毒性低、副作用少、用药过程基本无不良反应。 
　　 (4) 中药治疗 
　　在不同的阶段配合应用中药辨证治疗可进一步提高疗效。 
　　在肢体缺血未出现坏疽时多属阳虚血瘀，治以补气温阳、活血化瘀。常用药物为黄芪、当归、熟地、仙茅、山药、丹参、鸡血藤等。若肢体皮色紫绀或有色素沉着，伴有心绞痛，治疗以活血化瘀为主，常用桃仁、红花、当归、生地、赤芍、川芎、桔梗、牛膝、柴胡、甘草等。若肢体缺血合并感染出现红肿疼痛时，治疗以清热祛湿为主，常用金银花、当归、玄参、苍术、黄柏、牛膝、土茯苓等。 
　　 ( 二 ) 　动脉重建手术　 
　　【手术指征】 
　　肢端有坏疽、缺血性溃疡和休息痛的病人和因生活方式或职业必须解决间歇性跛行和强烈要求缓解间歇性跛行者如血管造影证明存在周围动脉阻塞性病变且远端有流出道者均表明有手术指征。 
　　【术前准备】 
　　术前需做血管造影明确病变的范围和类型，制定相应的治疗方案。 
　　首先要控制糖尿病， 使血糖相对稳定。 一般使血糖控制在 llmmol/L(200mg/dl) 以下，但宁可偏高，不宜偏低，以略高于正常上限较为安全。 
　　如有脓肿应先彻底引流，脓液作需氧和厌氧培养，以及药物敏感试验，使用强有力的抗菌素控制感染。如有发热必须体温正常后方可施行手术。 
　　由于患者多患病日久，要全面检查心、肺、肝、肾等重要器官功能，对功能不全者要进行适当纠正。低蛋白者要补充白蛋白。 
　　【手术方法】 
　　目前大致有４种血管重建方法：动脉血栓内膜切除（剥脱）术、血管旁路转流术、经皮腔血管成形术和其它手术，如大网膜带蒂移植术和动脉腔内激光化斑术。 
　　１、动脉血栓内膜剥脱术：适用于侵犯腹主动脉分叉及一侧或双侧髂总动脉的局限性短段病变者。手术方法是将阻塞段动脉的上下端游离和阻断后，对远端动脉注入肝素 30mg ，纵行切开阻塞段动脉前壁，从动脉粥样斑块与动脉外膜下纤维肌层间裂隙逐步分离剥除整个血栓内膜斑块。如动脉腔内留下少许粗糙的内膜边缘时可作褥式缝合使动脉内膜光滑平整，缝线在动脉壁外作结。最后将动脉切口用 5-0 无创伤非吸收性缝线作连续缝合。但术后早期可并发血栓形成，后期可再度发生狭窄。临床上常与其他血管重建术联合使用。 
　　２、旁路转流术：是目前常用的手术方式。 采用各类人造血管或自体大隐静脉于阻塞段的近、远侧之间作搭桥转流。主－髂动脉病变者，可采用腹主－股或髂动脉旁路手术。对年龄大、全身情况不良者，可选用较为安全的解剖外旁路手术，包括腋－股动脉旁路手术和股－股动脉旁路术。 
　　 (1) 主－股动脉旁路移植术：适应于主动脉分叉及一侧或双侧髂动脉闭塞而股动脉尚通者。 
　　麻醉：气管插管全麻或连续硬膜外麻醉。 
　　体位：仰卧位，必要时可取头部稍低位。 
　　手术操作：先取腹股沟韧带下方股动脉部位切口，暴露股动脉后探查股动脉情况，若股动脉弹性尚好，管腔通畅，则游离后绕以控制带备用。若局部有动脉硬化斑块，可先行血栓内膜剥脱术。若此处股动脉长段硬化闭塞，则不宜行此手术，应改行其他术式。 
　　股动脉游离好后取腹部正中切口（若为一侧主－髂动脉病变者也可取腹外侧弯形切口经腹膜后途径手术）进腹后用大纱布将小肠包围后推向右上腹，然后切开后腹膜暴露腹主动脉及其分叉部，了解腹主动脉及其分支病变范围。游离腹主动脉并绕以纱带作牵引，再适当游离病变稍上方的腹主动脉周围以备吻合用。 
　　在全身或局部肝素化后用主动脉钳在肾动脉下方阻断血流，以侧壁钳夹住腹主动脉后侧壁，纵形切开腹主动脉前壁约 2.5cm ， 将已选择和预凝的的人工血管近端剪成蛇头状，使其口径和腹主动脉切口大小相仿，用 3-0 无创伤非吸收性缝线作端侧吻合术，但如手术方便时，亦可取对端吻合。钳夹人工血管主干，松开上术无创阻断钳。在股部与腹腔间作好腹膜后间隙隧道，即可用卵园钳自股部切口通过隧道伸入髂窝，将人工血管分叉的一臂取出，剪成斜面。在阻断股总、股浅及股深动脉血流后，在股总动脉前壁作纵切口，大小与人工血管斜口相当，用 5-0 无损伤非吸收缝线进行端侧吻合术。在缝毕而未作结前，用无创伤钳夹住人工血管分叉的另一臂然后放松人工血管主干上的阻断钳使血流冲出血管内残余空气及血块，再钳夹术侧人工血管臂作结完成一侧吻合。撤去术侧阻断钳，并逐渐开放主动脉血流，避免血压突然下降，使一侧肢体恢复血液循环。用同法做对侧人工血管臂与股动脉端侧吻合术，仔细止血后关闭后腹膜，逐层缝合切口。 
　　有时主动脉阻塞平面可高达肾动脉。如病变较为局限者可采用经左侧胸腹的腹膜外途径或经腹途径，控制病变两端的腹主动脉，切开腹主动脉做血栓内膜切除术，然后缝合腹主动脉。如果病变范围弥漫，则行高位血栓内膜切除和腹主动脉－双髂或股动脉人工血管移植术。一般采用全身麻醉，病人处仰卧位，腰下垫高，做腹正中切口，探查腹腔和病变后，首先分离出膈下腹主动脉，套带以备暂时阻断用，然后推开小肠至右侧，作后腹膜纵切口分离出左肾动脉及其下方的腹主动脉长约 4cm ，在肾动脉下腹主动脉套带以备放置阻断钳。 酌情显露好双髂总或髂外动脉，或另在双股部作切口分离出双股动脉，并做好股部至腹腔的腹膜后隧道。预凝人工血管（常用 16 × 8mm 的 Y 型人工血管，涤纶和真丝者需预凝，但经胶原、明胶或白蛋白浸渍者则不必），暂时阻断膈下腹主动脉后在肾动脉下方 2cm 处纵切腹主动脉前壁， 便可见到陈旧血栓及动脉硬化斑块牢牢地充满着管腔，将其剥离后进行切除，最后用卵园钳向管腔上方伸入，将阻塞物钳夹出来，此时可见活跃血流。也可用可充 30ml 液体的 Foley 氏管向上伸入管腔， 充起球囊后似取栓般的手法将阻塞物取出，必要时可伸入手指至管腔内探明病变已经完全清除。以上操作可在数分钟内完成，此时在肾动脉平面下腹主动脉置阻断钳，同时撤出膈下阻断钳并松开手指或卵园钳压迫。裁剪人工血管主干，与腹主动脉切开处行端侧吻合术，用 3-0 无创缝线取连续缝合法。人工血管分支经裁剪后与髂动脉做端侧吻合，或将其通过前述隧道与双股动脉行端侧吻合术，一般用 5-0 非吸收线。 
　　 (2) 腋－股动脉旁路移植术 
　　采用局麻或硬膜外阻滞麻醉，或用静脉全身麻醉。病人仰卧，患侧上肢外展位。酌情作一或双侧股部纵形切口，暴露和探查股总、股浅和股深动脉，并用鞋带环绕牵引。在患侧锁骨下外侧作平行切口约 8cm 长，分离胸大肌，将胸小肌腱索处切断，暴露及游离腋动脉， 绕以鞋带。选用 60cm 以上约 10mm 内径的带外支持环的涤纶或膨体聚四氟乙烯人工血管，做必要的预凝后经腋前和股部间的两个切口作皮下隧道，将人工血管置于隧道内，按常规在两行人工血管与宿主血管行端侧吻合术；如为双侧病变，则应在人工血管与另一侧股总动脉间再加一根人工血管，即加做两个吻合口，称为腋－双股动脉旁路移植术。现已有专为此术而设计的分叉型人工血管。吻合成功的标志是沿着人工血管全程均能扪及有力的动脉搏动，且患肢血运明显改善。最后按层缝合腋前和股部切口。 
　　 (3) 股－股动脉旁路移植术 
　　适用于单侧髂股动脉病变。手术常可在局麻下施行。双侧股部作纵行切口，暴露及游离股总、股浅及股深动脉。选用适当长度的 0.8-1.0cm 口径的人工血管，经耻骨上皮下隧道与双侧股动脉作端侧吻合术。 
　　施以上两种手术时，术中必须明确股深动脉病变已同时得到解决，从而增加流出道和患肢供血，并有助于人工血管远期通畅率的提高。 
　　 (4) 股－国动脉旁路移植术　此乃最常用的手术方法，按部位不同分为膝上和膝下移植两种，移植物可用自体大隐静脉或人工血管，以自体大隐静脉为好。大隐静脉可原位移植，也可倒转移植。 
　　首先在股部作纵切口，显露股总、股浅和股深动脉，均以胶带套过，此时应注意勿伤及该部淋巴链，以防术后发生淋巴瘘。同时将该段大隐静脉游离好。如根据血管造影所见可行膝上重建，则在膝上内侧沿缝匠肌作 10-15cm 长的切口，切开深筋膜，牵开缝匠肌， 显露股管内的血管神经鞘，将　动脉分离，套以胶皮带。注意勿伤及隐神经和　静脉。如若术中发现该血管已闭塞或术前血管造影已提示该段血管病变，但膝下仍有流出道者则应在膝下内侧作沿大隐静脉或胫骨内缘的平行切口，约 10cm 长，注意勿伤及大隐静脉。对显露困难者，只牵开半腱半膜肌尚不利手术时则需将其切断，然后将腓肠肌内侧头和　肌牵离胫骨，从而显露　间隙深部。首先见到者为　静脉，在其外侧可分离出　动脉，尽量向远侧游离至分支处套以胶带。用多个皮肤、皮下切口法或沿大隐静脉全长切口游离大隐静脉。要注意切断和结扎分支应离静脉 2~3mm ，游离静脉时操作必须很轻柔， 用于转流静脉的长度应长出 20 ％。 
　　目前多主张应用原位大隐静脉移植法。周身肝素化后，在近心侧切断大隐静脉，在其入股静脉处作结扎和缝扎，将大隐静脉第一对瓣膜以机械法加以破坏，然后将其开口裁成蛇头形。在股总、股深、股浅动脉处阻断血流，纵切其前壁约 1~2cm ，作大隐静脉、 股动脉端侧吻合术，用 6-0 无创非吸收性缝线。松开阻断钳后， 大隐静脉即出现搏动，直至大腿中下 1/3 。在已游离的大隐静脉远心端切断， 结扎远侧断端，自近侧断端伸入瓣膜刀，将移植静脉内的瓣膜逐个加以破坏，移植静脉血流遂获通畅。钳夹移植静脉。在拟吻合的动脉部阻断血流，纵切动脉前壁，施移植静脉与动脉的端侧吻合术。用 6-0 无创非吸收性缝线。撤阻断钳后移植静脉和远侧动脉应有良好的搏动。有条件时则以电磁血流仪测定移植血管内血液的流速或作术中造影以确切了解手术是否成功和远侧肢体血流改善的状况。 
　　如取大隐静脉倒转移植，则将大隐静脉远心端切断后，将远侧断端牵至肢部伤口，经秃头针以向静脉内注入肝素盐水法使之得到适当的扩张，裁剪断端，施大隐静脉远心端与股动脉端侧吻合术，如此术形成一长襻状股动静脉，任其搏动约一分钟，使该静脉得到充分的扩张和伸展后，阻断大隐静脉根部，切断后拉向肢体远侧切口，与远侧动脉作端侧吻合术。 
　　如无恰当的大隐静脉，则需应用人工血管，可酌情用 8mm 或 6mm 的膨体聚四氟乙烯或涤纶人工血管。当人工血管需过膝关节时则应用带外支持环者为好或者过膝段仍用自体静脉。 
　　国动脉及其分支硬化闭塞者，手术治疗较为困难，动脉重建术后吻合口小，易发生血栓形成。但只要远侧尚有流出道时仍应争取做小腿动脉重建术，以尽可能地挽救肢体。手术方法有以下５种： 
　　 1) 股－胫后动脉旁路移植术　取硬膜外麻或腰麻。病人仰卧，患肢稍外展及外旋，膝关节弯曲 20~30 °，其下面置软垫， 整个患肢皮肤消毒，足部用消毒巾包扎。股动脉的显露同上或根据动脉造影而异。在小腿中部内侧作纵切口长约 10cm ，在趾长屈肌和胫后肌间游离胫后动脉。重建方法和移植物材料选用同前。 
　　 2) 股－胫前动脉旁路移植术　当胫后动脉阻塞时采用。在小腿前外侧作纵切口，在胫前肌和拇长伸肌间游离胫前动脉，移植血管则需通过膝下内侧切口和骨间膜才能到达胫前动脉。其余操作同前。 
　　 3) 股－腓动脉旁路移植术　当腓动脉为唯一或恰当的流出道时施行。在小腿远 1/3 外侧作切口， 在腓骨长肌和屈拇长肌间游离并切除一段长约 5~6cm 的腓骨后便可显露腓动脉及其两根紧密伴行的腓静脉，需很细心地游离出腓动脉。移植血管也需自小腿内侧切口引至外侧。有时腓动脉的口径较小不易吻合，可将并行紧贴的腓动脉和腓静脉前壁纵行切开，先将相邻的动、静脉壁缝合，然后将相对的动、静脉壁与移植物远端作吻合。这样即做了动脉旁路转流术，也做了静脉动脉化转流术，可望增加远端的供血。 
　　 4) 股－足背动脉旁路移植术　当近侧动脉阻塞而足背动脉通畅时采用。在足背拇长伸肌外侧显露足背动脉。人工血管通过皮下隧道引至足背，吻合方法同前，但用 7-0 缝线。 如有条件可在放大镜或手术显微镜下吻合。注意过膝处要用有外支持环或应用复合人工血管，即过膝处至足背部用自体静脉。 
　　 5) 股－远侧胫后动脉旁路移植术　在踝后上纵切口分离胫后动脉，移植方法同前。 
　　【术后处理】由于病人多数年龄较大，且伴有糖尿病或心肺并发症，术后最好能在监护病房内治疗 1-3 天。 由于手术的打击术后易发生高血糖或酮症酸中毒，一定要加强血糖的监测，及时对症处理，使血糖稳定在相对正常的范围。除生命体征的监测外，应密切注意肢端循环，必要时做多普勒血流检查，如发现异常或肤色苍白、发凉、动脉搏动微弱或消失时应及时探查，酌情取栓或校正任何可能发生的疏忽。注意每小时尿量，肝肾功能和水电解质平衡。用广谱抗生素 3-5 天。开腹者应行胃肠减压，有人工血管者 10 天内不应下地活动，但应注意卧床时需不断活动肢体，以免深静脉血栓形成。大血管术后不易血栓形成，但要注意大出血，小血管手术后易血栓形成，术后酌情以肝素抗凝 5-7 天后，改用口服抗凝或抗血小板疗法３个月。 如流入和流出道良好，操作无误，选择病例和移植血管恰当，以上血管重建术常可起到立竿见影的效果。即使股浅动脉完全阻塞，而作了成功的腹主－股深动脉重建术的病例，虽术后触不到足部动脉搏动，但仍可获“暖足”的结果。 
　　３、经皮腔内血管成形术：也称为气囊血管成形术，将带特制耐压球囊的导管在荧光屏下使之通过动脉阻塞或狭窄区，调节球囊位置，使之恰在病变的管腔内，向囊内加压，由球囊扩张导致狭窄区扩张。此方法对髂动脉病变效果较好，在股动脉则较差。此手术成功则可避免行血管移植术，因而它对某些“高危”病人是个福音。但因糖尿病病人的动脉钙化颇重，故此手术常不易成功，而且有局部血栓形成、远端动脉栓塞、动脉穿透等并发症和阻塞复发的可能，因而需慎用。 
　　４、带蒂大网膜移植术：少数病人经动脉造影证明膝下３根分支，即胫前、胫后和腓动脉均闭塞。迄今，在国外这些肢体被称为是不可重建的。在这种情况下，可自腹腔内切取带有动、静脉的大网膜，将它吻合在患肢的股或　动、静脉上，然后将富有血供的网膜埋置在远端肢体皮下，此法对缓解疼痛效果明显，可望达救肢目的。 
　　对于已有肢端坏疽的病人，有条件时截趾或扩创术应在血管重建术后进行。在血管重建成功的肢体上截趾、扩创或引流后 7-10 天可望出现新鲜的肉芽，后者提示成纤维细胞的活性。健康肉芽可接受植皮，植皮后约 10 天可盼创面愈合。因此，凡严重下肢缺血病人，只要仍有一定比例的完整足跖皮肤（为身体的荷重面），就有可能通过血管重建术指望恢复患肢功能。 
　　手术结果和手术死亡率： 
　　在文献上一组 173 例 4-11 年随访资料表明：至胫部小动脉的血管移植术后的通畅率在一般病人为 72 ％，在糖尿病病人为 68 ％，其救肢率分别为 73 ％和 56 ％。提示在少数糖尿病病人，即或移植血管功能良好，仍不能达到救肢目的，这与治疗为时过晚不无关系。而股动脉－　动脉血管移植的通畅率和救肢率在糖尿病和非糖尿病人群中均近 80 ％。救肢手术失败则难免需要截肢。股动脉－国动脉血管移植的手术死亡率 2.3% 。但在 70 岁以上病人为 7.5% 。由于相应病例行截肢术的手术死亡率为 8-20 ％，因此糖尿病严重缺血病人行血管重建术的死亡率是可以接受的。 
　　５、交感神经节切除术　是治疗此病有效的方法之一，主要通过侧支形成和扩张血管从而增加患肢血流，有利于浅表性溃疡的愈合。但应在感染控制、局部病变稳定和趋向好转后行此术较为适宜。 
　　四、改善末梢神经功能障碍 
　　可用传统的神经营养药，如维生素 B1 、 B6 、 B12 、阿米替林、 奋乃静、酰胺咪嗪，可使神经痛缓解；局部皮下注射胰岛素对神经病变和疼痛可能有所疗效。由于末梢神经内山梨醇含量增加和醛糖还原酶活性升高，故用醛糖还原酶抑制剂 (ONO-2235) 改善神经功能有可能获良好效果，日本 10 所医院用此药治疗糖尿病神经障碍 152 例， 分 300mg/ 日和 600mg/ 日两组，对肢体自发性疼痛和冷感改善率分别为 38.5 ％和 77.8 ％及 35 ％和 62.2 ％；腓神经传导速度和感觉神经传导速度改善率分别为 60 ％和 67 ％。但有 1-6 ％腹泻、上腹痛和转氨酶 ( GOT 和 GPT) 值升高等副作用。改善肢体的微循环是治疗神经病变的基础， 654-2 的作用较为显著。用肌醇和甲基维生素 B12 等也有效果。脑力隆是治疗神经痛新药，有效率可达 79 ％。对足灼热综合征可用阿斯匹林、扑尔敏和清热凉血中药治疗。 
　　五、截肢 
　　总有一些糖尿病肢体发生缺血性坏疽的患者不得不截肢，其适应症主要是肢体严重坏疽而无法保留者和合并严重感染威胁生命者。对截肢目的要明确：对于较年轻的患者要考虑以后尽可能地恢复肢体功能，因此能做膝下截肢者就不做膝上截肢，以便将来装配义肢；对年老体弱者，不必考虑将来装配假肢的问题，以去除病灶并保证切口一期愈合为主要目的，可将截肢断面适当提高。 
　　【糖尿病性缺血肢体的防护】 
　　糖尿病患者一旦出现肢体缺血或外周神经病变则生活质量将受到影响，且稍有不慎即可发生溃疡、坏疽而带来严重后果。积极的防护是提高生活质量的关键。应注意以下几点： 
　　 ( 一 ) 积极治疗糖尿病，稳定血糖： 
　　许多糖尿病患者早期对预后缺乏认识，不能坚持正规的治疗，对降糖药物的应用时断时续，且多长期不进行血糖监测，使血糖不稳定。控制糖尿病、稳定血糖是防治其并发症的基础，对糖尿病患者进行健康教育使之了解有关知识以便积极配合治疗是一项长期而艰巨的任务。 
　　 ( 二 ) 防治动脉硬化： 
　　糖尿病患者易于发生动脉硬化，这是糖尿病患者发生肢体缺血的基础。通过积极的控制饮食、适量的体力活动配合药物治疗有助于防止其发生和发展。 
　　 ( 三 ) 避免肢体外伤： 
　　作为医生应该提醒病人：糖尿病患者可能因为一双不合适的鞋而丧失肢体甚至生命。要让患者时刻警惕，防止肢体遭受任何形式的外伤，包括很轻的烫伤。那怕对正常人是微不足道的皮肤外伤也要给予重视，积极正确地处理，以防并发感染而引起严重的后果。 
　　　除此之外，严格禁止吸烟、积极防治微血管和神经病变也同样重要。

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