糖尿病足神经病变的特点、检查及处理

1 神经病变的特点： 神经功能受损在糖尿病患者中广泛存在, 结果造成足部畸形, 如 Charcot 关节的形成、 关节脱位或半脱位、 胼胝形成、 爪型足, 足部的自我保护功能缺乏和血管反应功能降低。
2 神经病变的检查： Semmes -Weins tein 的 10 g 尼龙线检查法是目前比较通用的用于检查肢体是否存在保护性感觉的简易方法。用标准音叉( 128 Hz)检查震动觉和神经锤检查神经反射可以了解深感觉的病变。双足 X线和 MRI检查可以帮助诊断足部畸形, 足部畸形会导致足部压力分布不匀, 从而引起局部的压力持续增高, 造成溃疡及使其难以愈合。足部压力测定系统可以了解患者是否存在足部压力异常并可以进行步态分析, 为足压力异常的矫正提供依据。
3 神经病变的处理： 全接触支架被认为是治疗糖尿病足神经性溃疡和足部畸形(如 Charcot 关节)的金标准, 其原理包括: 重新分布足底的压力; 转移部分承重力到支具; 降低行走速度, 纠正错误步态; 逐步纠正足部畸形; 通过制动减少足底的瘀积血流和减轻水肿。传统观念认为伴有周围血管病变的糖尿病足是应用全接触支架的禁忌症, 因为担心支架会对肢体的血运有影响而加重溃疡。Marrigje 等[20 ]对 98 名接受全接触支架治疗的糖尿病足病例进行前瞻性的队列研究,结果显示, 表浅感染不影响全接触支架的治疗效果, 当伴有中等程度缺血但没有感染时, 结果仍然令人满意,只有并存感染和中等程度以上缺血时, 治愈率才较低。因此, 足部的感染、 中等程度的缺血不应该作为全接触支架应用的禁忌症而限制了全接触支架的临床使用,而评价全接触支架在严重的缺血病例中的应用应该以治疗中的足部压力改变程度和保肢率为尺。
一项多中心联合研究表明全接触支架在预防糖尿病足溃疡复发上具有很好的作用, 复发率大约为 8.4%～59.3%,对照组为 83%(RR 0.30, 95% CI 0.22～ 0.53)。然而这种预防作用往往不被普遍认同, 其主要原因是全接触支架的不合适及医生的不专业, 因为全接触支架是需要根据病情经常调整的, 不合适的全接触支架反而会引起新的溃疡。 全接触支架的并发症主要是新发表浅溃疡, 发生率大约为 9%, 而且几乎都是在原来就合并有缺血或感染的病例中。 这种溃疡一般在坚持使用全接触支架 13 d 内就能治愈。当治疗鞋不能纠正足部的畸形时, 选择性的矫形手术可能对某些病例有效, 术式包括锤状趾修复术、 跖骨切除术、 跟腱延长术等。

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