子宫颈的解剖组织学

一、子宫颈解剖学
子宫是有腔的纤维肌性器官，成人正常的子宫略似倒置的梨形，分为下段的子宫颈（cervix uteri）和上段的子宫体（corpus uteri） ，二者之间由纤维肌肉连接。子宫颈是实质的，圆柱状结构，直通子宫腔。可分为上下两部，上部在子宫体内，呈倒三角形，称子宫体腔。子宫腔的下部直径2.5～3 cm，长度5 cm，占子宫长度的三分之一。子宫颈与子宫体连接的狭窄部分称为子宫峡部(isthmus uteri)。子宫峡部在非孕期长约 1 cm，在妊娠中期以后逐渐拉长、变薄，在妊娠后期形成的子宫下段是剖宫产切口部位。子宫内腔在未妊娠时，甚为狭窄，称子宫颈管内，呈前后略扁的长梭形，上端与子宫体腔相通，称子宫颈管内口，下端开口于阴道，称子宫颈管外口。子宫颈管外口，又称子宫口，在未生育妇女呈圆形，已产妇子宫颈外口受分娩影响形成横裂。子宫口前后缘分别称为前唇和后唇，后唇较长，位置也较高。子宫颈内口又分为解剖学内口和组织学内口。在子宫颈峡部上口，是子宫颈与子宫体的相接处，在解剖学上较为狭窄，称解剖学内口，组织学内口位于子宫峡部内膜与子宫颈内膜交界处。通常解剖学内口高于组织学内口，在病理解剖学以组织学内口为准。子宫颈组织学内口和外口之间的管道称为子宫颈管，子宫颈管内膜表面覆以数条纵行黏膜皱襞，皱襞之间的裂隙形成腺样隐窝。子宫颈上端通过子宫峡部与子宫体相连。阴道上端包绕子宫颈周围的腔隙部分称为阴道穹隆  （vaginal  fornix），分为前、后、左、右四部分。以阴道穹隆为界将宫颈分为两部分，子宫颈下端在阴道穹隆突入阴道上部，组成子宫颈阴道部分或外宫颈，占子宫颈三分之一，其上未被阴道所包绕部分为子宫颈阴道上部。
正常情况下子宫颈阴道部方向是向后下，子宫体与子宫颈呈钝角。子宫前面近子宫颈峡部处，腹膜与子宫壁结合较疏松，向前反折覆盖膀胱形成膀胱子宫陷凹，子宫颈阴道上部在其下与膀胱三角相连，二者之间由结缔组织分隔。阴道前壁近子宫颈处有一横沟，称膀胱沟，膀胱附着于子宫颈的地方，即子宫颈阴道部与膀胱交界处，是经阴道手术切开阴道前壁的主要标志。耻骨膀胱宫颈韧带前端起于耻骨内侧，后端与子宫颈阴道上部紧密相连，中间与膀胱底部密切相连，分为膀胱宫颈韧带和耻骨膀胱韧带，有加强盆底肌肉及对阴道前壁和膀胱的支持作用。子宫主韧带由子宫颈外侧阴道穹隆部向后外延伸至盆侧壁，位于阔韧带的基底，由纤维结缔组织和平滑肌构成，是维持子宫颈正常位置的主要结构。主韧带呈立体楔形，近子宫壁处宽，近盆侧壁狭窄，主韧带表面有子宫动静脉的分支，深部有阴道上部静脉丛。输尿管盆段中部位于子宫主韧带内，向前内经子宫阔韧带基部，距子宫颈内口水平2～2.5 cm交叉在子宫动脉后下方。 输尿管盆段前部位于膀胱宫颈韧带内，
与子宫动脉交叉后，经阴道侧穹隆顶端绕向阴道前面，穿过膀胱宫颈韧带及阴道旁结缔组织围绕而成的输尿管隧道达膀胱底部。妇科恶性肿瘤手术范围广泛，常需分离输尿管盆段的中部和前部。子宫骶骨韧带从子宫颈上面的后侧方（相当于组织学内口水平）向后绕过直肠侧面到第二、三骶椎前面的筋膜，内有大量平滑肌束和结缔组织，有牵引子宫颈向后上的作用，与子宫圆韧带共同构成维持子宫前倾前屈的主要结构。
在子宫后方，腹膜覆盖子宫颈阴道上部、阴道后穹隆、直肠表面形成子宫直肠窝（pouch of Douglas），是盆腹腔最低部分，具有重要临床意义。
子宫颈血管由来自子宫动脉的分支，子宫颈动脉供应，静脉伴行。 

子宫动脉为髂内动脉前干分支，在腹膜后沿骨盆侧壁向前向下行至子宫颈内口水平横越输尿管前上方，继而在阴道穹隆侧部上方行向子宫颈，分为上、下两支，即子宫体支和子宫颈-阴道支。子宫颈-阴道支供应宫颈和阴道上段。子宫颈的亦来自阴道动脉，其是髂内（下腹）动脉的分支。在广泛子宫切除，子宫颈或阔韧带肿瘤手术时应注意避免损伤上述部位血管或输尿管。静脉引流进入与动脉走向一致的静脉内，亦进入蔓状静脉丛。子宫阴道静脉丛接受子宫体、子宫颈和阴道静脉等回流血液，以子宫颈两侧和阴道后侧壁最为丰富。子宫颈淋巴组织分布于黏膜下和深部纤维间质内。它的淋巴引流分为 3个主干，即侧、后和前主干。侧主干又可分为上、中和下3支。上支收集子宫颈上部的淋巴注入髂内、外动脉之间的髂间淋巴结，当经过子宫动脉和输尿管交叉之处还注入子宫旁淋巴结。中支收集子宫颈中部淋巴，注入髂间淋巴结、髂外淋巴结和髂总淋巴结；在闭孔处还注入闭孔淋巴结。下支收集子宫颈下淋巴，当经过输尿管时转向后方注入臀上、下淋巴结，骶淋巴结和主动脉旁淋巴结。后主干注入主动脉下淋巴结、髂总及主动脉旁淋巴结。前主干注入髂间淋巴结。简之，主要的淋巴引流是向盆腔淋巴结，包括子宫旁、闭孔、髂内和髂外淋巴结。继发的引流是向骶前、髂总和主动脉旁淋巴结。淋巴转移是子宫颈浸润癌的主要转移途径。恶性肿瘤从原发肿瘤转移至特定的淋巴结，第一级转移淋巴结，或称为前哨淋巴结（sentinel lymph nodes,SLN） 。子宫颈癌 SLN或第一级淋巴结包括：①宫旁淋巴结、细小淋巴结；②子宫颈旁、尿道旁淋巴结；③闭孔、髂内淋巴结；④髂外淋巴结。现多以髂内、髂外或闭孔为 SLN，其应用及意义：①SLN（+），则避免根治性手术，不行淋巴结清除术，而施行放疗；②SLN（–）又根据期别，考虑Wertheim手术；③锥切术史、肿瘤分期和肿瘤大小与 SLN定位成败无关。  子宫颈感觉神经分布来自 Frankenhauser 丛，是上腹与下腹（骶前）神经丛的末端。神经从背部进入子宫颈下段和两侧宫颈上部，并形成两侧半圆形神经丛，在子宫颈后部较致密。来自 L4-S3的副交感神经也有神经分布于子宫颈。子宫颈痛觉不敏感。
二、子宫颈组织学
子宫体由三层组织构成，由外向内分为浆膜层（脏腹膜）、肌层以及内膜层。子宫肌层较厚，由平滑肌束和弹力纤维组成。子宫颈主要由结缔组织组成，质坚韧，含有少量平滑肌纤维、弹力纤维和血管。子宫颈壁从外向内是外膜、肌层、黏膜。外膜是结缔组织构成的纤维膜，肌层由平滑肌和含丰富弹性纤维的结缔组织，平滑肌的数量从子宫颈的上端至下端逐渐减少。子宫颈由上皮和固有层组成，固有层由纤维结缔组织构成，子宫颈黏膜被覆上皮有两种：子宫颈阴道部分被覆以复层鳞状上皮，子宫颈管内膜为单层柱状上皮。柱状上皮同复层鳞状上皮交界处就是柱状细胞
与鳞状细胞的交界，此区域称为移行带或转化带（transformation zone）.
1.复层鳞状上皮  子宫颈阴道部分覆盖着非角化、复层鳞状上皮，与阴道黏膜鳞状上皮相似。光学显微镜下由深至浅分为：①基底层：又称生发层或圆柱形层，通过半桥粒固定于基底膜之上，由单层低柱形细胞组成，称为基底细胞。细胞核长卵形，深染，细胞浆较少，核的长轴与基底膜垂直。其产生上皮细胞。
②旁基底层：在基底层之上，由 2～3层细胞组成。泡状细胞核占细胞直径一半的小细胞组成。③中间层：细胞较大，含不同数量的糖原。由深层至浅层，细胞体积逐渐增大，细胞浆糖原含量增加。④浅表层：细胞大而扁平、多角，细胞核固缩，含大量胞浆。以上逐渐过渡，并无截然分界。不同学者对其分层和命名不尽相同。
2.柱状上皮  子宫颈管腔面为单层柱状上皮。子宫颈阴道上部的单层柱状上皮沿黏膜皱襞陷入间质并分支形成腺样隐窝。如果腺样隐窝开口处堵塞，腔内充满分泌物而扩张呈囊状称纳囊。
柱状上皮由分泌细胞、纤毛细胞和储备细胞组成。分泌细胞胞浆透明，核大，深染，位于底部，排列整齐呈栅栏状。细胞分泌黏液，在排卵期，分泌黏液多，稀薄，黏性低，有利于精子通过。纤毛细胞数量少，成群或单个位于分泌细胞之间，表面有典型的动纤毛，纤毛向子宫颈方向摆动，帮助黏液流动向阴道。 
储备细胞位于子宫颈管及腺样隐窝的柱状上皮细胞与基膜之间，散在分布，细胞小，圆形或椭圆形，胞核大，核膜有凹陷，染色质呈细颗粒状。储备细胞分化较低，有较强的分裂能力，在柱状上皮受损伤时可增生修复，其具有双向分化能力，既可分化为柱状上皮，也可分化为鳞状上皮。在某些情况下，如慢性炎症时储备细胞增殖分化为复层鳞状上皮样细胞，上皮出现鳞状化生。储备细胞在增生过程中也可发生癌变。
3.子宫颈间质  由纤维组织、弹力纤维和平滑肌构成，其中纤维结缔组织是主要成分。子宫颈表面被覆的上皮可衬托出间质毛细血管的变化和结构，这与阴道镜的应用密切相关。当鳞状上皮较薄只有 3～4层，可观察到间质中毛细血管襻及其之间的距离，血管的走向。正常血管襻之间距离是 0.1～0.2  cm。血管正常是斜行或放射状走向表面。
4.子宫颈移行带  子宫颈外口，柱状上皮与复层鳞状上皮移行处分界清晰，此交界的解剖位置在不同的人和一个妇女一生中是有变化的，随年龄、内分泌、病理状态等不同。转化过程开始于月经初潮。两种上皮交界处的变动主要取决于柱状上皮生长能力的优势，而上皮的生长受激素的影响。在年轻妇女可见鳞柱交界的部位多位于解剖学外口以下，绝经后妇女中，移行带内移，通常是在子宫颈管的高处。移行带是子宫颈上皮内瘤变和癌的好发部位，因此细胞学检查必须包括这一部位，阴道镜检查的原则之一就是要了解移行带的情况。
柱状上皮转化为鳞状上皮存在两种不同转化机制，即鳞状上皮化和鳞状上皮化生。鳞状上皮化是指成熟的鳞状上皮直接向邻近的柱状上皮内生长，是成熟的鳞状上皮保护层取代子宫颈管细胞；鳞状上皮化生是指从子宫颈管基底膜上面具有双向功能的储备细胞增生而来。一旦受到刺激，这些细胞开始分层和分化，最后分化为成熟的鳞状上皮，这种分化而来的鳞状上皮与子宫颈原来的鳞状上皮无区别。
 
  子宫颈生理性变化
子宫及阴道上段是苗勒管融合而成。在胎儿期子宫颈和子宫体等长，甚至更长。胚胎早期，阴道和子宫颈均为柱状上皮所覆盖。经鳞状上皮分化，阴道和子宫颈表面逐渐为鳞状上皮覆盖，大约于孕五个月停止。
新生儿与幼儿子宫颈细长。出生一周内，婴儿仍受母体残余激素的影响，子宫颈复层鳞状细胞层数多，此后随母体激素作用消失，细胞层数减少，黏膜变薄，直至青春期后才逐渐转为成人型。正常月经周期中子宫颈管的长度、直径和外口可发生改变。子宫颈管内膜的分泌活动有明显的周期性变化，在排卵期黏液分泌增多，涂片观察可见羊齿结晶。孕激素则抑制分泌细胞的分泌活动，涂片观察为无定型物质和结晶碎片，可见少量细胞。检查黏液涂片结晶的形态特点可判断有无排卵和激素分泌情况。妇女在育龄期，子宫颈管内柱状上皮向鳞状上皮转化是正常生理和动态过程，局部激素环境和 PH值均可使这个过程有所改变。
妊娠可引起子宫颈明显变化，子宫颈变大，质软，呈紫褐色，固有层血管增多并扩张充血，组织水肿，白细胞浸润，浆细胞增多，结缔组织细胞肥大呈蜕膜样变。妊娠期子宫颈内膜增厚，子宫颈管黏膜皱襞增多，腺体增生并扩张，分泌旺盛，黏液黏稠度增加，形成一层防止精子和细菌进入子宫的屏障。子宫颈阴道部复层鳞状上皮增厚，基底层细胞增生活跃。绝经后，子宫颈变小，质硬，子宫颈内膜萎缩，皱襞变平，腺样隐窝减少，上皮细胞呈立方形，分泌功能低下。


作者：张俊吉

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