听博士谈带状疱疹后遗神经痛的表现和治疗

    带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia, PHN），是带状疱疹后最长间的并发症，是指疱疹皮损消退后，其受累区皮肤的疼痛，持续3个月以上。其病因为水痘-带状疱疹病毒，在儿童初次感染引起隧道，水痘回复后少量病毒潜伏于脊髓背根神经节或颅神经的感觉神经节（如三叉神经节、膝状神经节）中；少数患者在成人后病毒再次激活，沿神经支配的感觉区播散而引起带状疱疹。
    PHN的易感人群主要是老年人和免疫力低下患者，常见于：恶性肿瘤的患者（特别是淋巴瘤）；免疫抑制治疗的患者（放疗、化疗、使用激素、器官移植等）；慢性病患者（肝肾功能不全、低蛋白血症等）；HIV感染；60岁以上人群。据报道，对于50以上人群，带状疱疹后约有10-20%发生PHN。

PHN的机制
    尚不明确，主要认为与神经损伤和中枢敏感化有关。主要的假说有：皮肤神经组织内炎症水肿、出血及瘢痕；病毒损害脊髓后根神经节和外周神经，尤其是有髓鞘的粗神经纤维轴突减少及明显的胶原化，慢性炎性细胞侵润；中枢敏化机制。动物模型中，在健侧也有神经损伤的表现，因此神经损伤不是PHN的充要条件。

带状疱疹后遗神经痛的疼痛特点 
    带状疱疹后遗神经痛的疼痛出现时间早于疱疹，一般是在疱疹前3-5ian出现：疼痛分布区域以胸部皮节最为常见，其次是头面部和腹部皮节；大部分PHN患者存在持续的背景痛，在此基础上会出现爆发痛；疼痛呈烧灼样、酸痛样、束带样或蚁行感等，多呈中度至重度，往往为触摸疼痛区域、温度改变、情绪变化等诱发。

PHN的治疗
    目前国内临床上针对PHN的治疗措施纷繁复杂，而疗效众说纷纭，但整体上疗效欠佳，且缺乏足够的寻证医学证据。从国内外大部分的文献报道看，主要分为四个方面：口服药物、局部用于、神经阻滞、手术。整体上，PHN的治疗效果欠佳。
    口服药物主要包括三大类：抗惊厥药（加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平）；抗抑郁药（三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺摄取抑制剂等）；阿片类药物（曲马多、吗啡、羟考酮控释或缓释型）。需要注意的是曲马多不能与三环类抗抑郁药合用。
    局部治疗一般在PHN早期进行，主要包括：利多卡因贴剂、辣椒碱、经皮神经点刺激以及针灸。
    根据疼痛部位，可选择相应的神经阻滞区域，一般需要多次进行。主要的方法有：胸腰椎椎旁神经根阻滞、眶上神经阻滞、胸交感神经节阻滞、星状神经节阻滞、脊髓连续硬膜外阻滞术等。
手术主要针对药物和神经阻滞无效，疼痛严重影响日常生活的患者，手术的目的阻断或调制疼痛的传导，抑或是中枢神经系统给药控制疼痛，主要包括：脊髓电刺激、脊髓背根入髓区切开、蛛网膜小强持续药物泵入。

PHN治疗的循证医学证据
    A类证据：抗病毒治疗有预防作用；抗惊厥药、抗抑郁药、阿片类药物、利多卡因贴剂有治疗作用。B类证据：硬膜外使用局麻药和激素阻滞可能有预防作用；鞘内注射激素和局部使用辣椒碱可能有治疗作用。目前尚无证据表明脊髓电刺激有效。

作者倪兵，首都医科大学在读博士，从师宣武医院李永杰教授。

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