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文献选读-妇科恶性肿瘤患者的疼痛治疗
妇科恶性肿瘤疼痛的流行病学及其特点世界卫生组织(WHO,1979年)和国际疼痛研究协会(IASP,1986年)为疼痛定义为:“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。”这也是癌症疼痛的定义。
据世界卫生组织统计约30%~50%的癌症患者伴有不同程度的疼痛,在我国癌痛发生率约为40%~65%,其中早期患者为15%~30%,中期为40%~55%,晚期为50%~75%[1-4]。目前尚无妇科恶性肿瘤疼痛发病率的准确及详细报道。Zech等[5]报道,胸部、腹部、下背部(含腰、骶尾部)、下肢、骨盆、肛门(含肛周、生殖器)疼痛发生率分别为24%、27%、36%、22%、16%及7%。进一步归类,生殖泌尿系统部位疼痛发生率17%,仅次于胃肠道(29%),高于头颈部(16%)、呼吸系统(10%)等。宫颈癌早期大多无任何症状,或仅有类似宫颈炎表现,中晚期可出现疼痛,为接触性疼痛、性交痛、触痛。文献报道,在全部就诊患者中,约41%出现疼痛症状,而在有疼痛症状的患者中,约71%为Ⅲ、Ⅳ期宫颈癌。卵巢癌早期一般也无症状,有时可出现腹部不适、疼痛等,中晚期时,如发生肿瘤破裂、出血、和(或)感染,或由于肿瘤浸润、压迫周围脏器等,疼痛可加重。有时,由于体位改变使包块牵引周围脏器甚至扭转,可出现急性腹部剧烈疼痛而表现为急腹症。绒癌恶性程度很高,当穿过子宫浆膜层时可引起子宫穿孔,或穿入腹腔或阔韧带内,形成内出血、血肿而引起腹痛,也可通过血行途径发生全身转移,引起转移部位疼痛。子宫内膜癌早期可无症状,中晚期时肿瘤突入宫腔内引起子宫痉挛性疼痛,若肿瘤阻塞宫颈管引起宫腔积血或积脓,或肿瘤压迫神经干时,均可引起腹、腰、腿痛。此外,阴道癌晚期由于肿瘤超出阴道,5%的病人可出现盆腔疼痛。外阴癌常表现为结节肿物或略有疼痛[1-4,6]。
急性疼痛常伴有心血管、呼吸、消化及代谢、内分泌改变,导致免疫功能低下,从而影响肿瘤的进展和治疗反应;而慢性疼痛则常伴生理、心理焦虑和抑郁,导致工作能力和社会交往能力下降,有时影响婚姻生活,从而导致生存质量下降,因而一旦发生疼痛应尽早给予处理。
2 妇科恶性肿瘤疼痛的原因、机制及分类
2.1 疼痛的原因及分类 与其他恶性肿瘤疼痛类似,妇科
恶性肿瘤疼痛的原因及分类包括:(1)肿瘤本身引起的疼痛,如肿瘤压迫、侵犯腹盆腔神经丛、骨盆,肠道、泌尿道、输卵管等空腔脏器梗阻或扭转,黏膜受侵溃疡或继发感染,血管淋巴管阻塞或受压导致回流障碍而水肿。(2)肿瘤相关性疼痛,如胸腹腔积液、副肿瘤综合征。(3)肿瘤诊治过程中出现的疼痛,如阴道镜检查、活检、手术后疼痛,放疗导致直肠膀胱黏膜损伤、烧伤性会阴综合征、亚急性放射性骨髓病,全身或腹盆腔内化疗后导致的无菌性坏死组织脱落(即腹盆腔内化疗后腹盆腔疼痛)、激素所致的会阴部不适,幻觉疼痛综合征(如幻肛门痛、幻会阴痛)。(4)与肿瘤无关的疼痛,如褥疮、带状疱疹等[1-4,6-7]。
2.2 疼痛的机制 妇科恶性肿瘤疼痛是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理过程。损伤治愈后疼痛信号依然持续存在,这并非是心理性因素的结果,而是具有中枢神经系统重构的病理基础,这种“疼痛记忆”将进一步加重慢性疼痛对患者认知行为和精神心理的损害[8]。
3 妇科恶性肿瘤疼痛的诊断及评估
疼痛是患者的一种主观感受,作为医生首先应相信患者的主诉,倾听患者对疼痛部位、性质、持续时间及影响因素的描述,详细询问病史、既往治疗及用药以及有无基础疾病,进行全面体格检查,结合实验室及影像学检查,综合分析是急性还是慢性疼痛,是伤害感受性疼痛(又分躯体痛和内脏痛)还是神经病理性疼痛,或是两者兼有,慢性疼痛是慢性非癌痛还是慢性癌痛,等等。对疼痛程度的评估可采用数字分级法(NRS)、根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法)、视觉模拟法(VAS法)或疼痛强度Wong-Baker面部表情评分法,其中数字分级法在国际上比较常用,同时要注意分析疼痛的心理-社会因素[1-4]。
4 妇科恶性肿瘤疼痛的综合治疗
在2000年欧洲疼痛大会和2001年亚太地区疼痛论坛上提出了“消除疼痛是患者的基本权利”。目前,肿瘤已进入综合治疗时代。由于癌痛的复杂性,对癌痛的处理如同对癌症的处理一样,也需要综合治疗。癌痛综合治疗是指根据癌痛病人的机体状况,疼痛的不同程度、性质、部位及原因,合理地、有计划地应用现有的治疗手段,目的是尽可能地缓解癌痛及其并发症,改善生存质量,提高病人接受抗癌治疗的依从性,以进一步延长生存期,提高生存率。癌症疼痛的处理原则见表1。
因为肿瘤发展的各个阶段都有疼痛,对于直接由肿瘤进展侵犯引起的疼痛或肿瘤相关疼痛,可在积极止痛的同时进行抗肿瘤治疗,见表2。
1 癌痛综合评估
2 姑息性抗癌治疗以及全身性非阿片类和(或)阿片类镇痛药物
1)姑息性抗癌治疗的作用及地位
2)非阿片类及阿片类镇痛药物的选择
3)镇痛药临床给药细节:给药途经;药物选择及剂量确定
4)镇痛药副反应的处理
3 若全身性阿片药物治疗弊大于利时可考虑非侵袭性干预措施
1)通过以下途经减少阿片药物需求量:恰当的姑息性抗癌治疗;加用非阿片类药物;加用辅助药物;应用一些认知或行为干预措施;借助于矫形疗法或其他物理治疗措施。
2)换用另一种阿片类药物
4 若全身性阿片药物治疗弊大于利时可考虑侵袭性干预措施
1)区域性止痛技术(脊髓或脑室内给予阿片类药物)
2)神经阻滞术
3)神经切断术
5 若上述方法无效时,应用镇静剂等辅助药物去协助处理顽固性疼痛。
表2 癌痛处理过程中几种主要抗癌手段的适应证
主要抗癌手段 主要疼痛适应证
放射治疗骨转移、脊髓外压迫、脑转移以及外周神经肿瘤性压迫或侵犯所致疼痛
化学治疗化疗敏感肿瘤所致的神经伤害性或神经病理性疼痛综合征外科手术病理骨折及脊髓压迫固定术,肠梗阻解除术,腹水引流抗生素治疗明显感染(如盆腔脓肿、肾盂积脓)或隐匿性感染(如头颈部肿瘤或其他溃疡性肿瘤)
总之,癌痛治疗原则是:(1)综合治疗。(2)从无创性和低危险性方法开始,然后再考虑有创性和高危险性方法。治疗目的是:(1)宏观而言,对处于早期、正接受积极抗癌治疗的患者,治疗目的是充分缓解癌痛,使病人能耐受抗癌治疗所必需的诊治措施,从而提高抗癌治疗效果;对于晚期患者,目的是充分缓解癌痛、改善其生存质量,并达到相对无痛苦地死亡。(2)微观而言,最初以疼痛不影响睡眠(即增加无痛睡眠时间)为目标,其次以在白天安静时无疼痛(即解除休息时疼痛)为目标,最后以站立、活动时无疼痛(解除站立或活动时疼痛)为目标[1-4,9]。因此,我们的研究及临床工作不仅考虑癌痛缓解程度、镇痛药物及措施的毒副反应、疼痛缓解前后患者生存质量变化情况,还要考虑病人对治疗药物及措施的喜好、药物(卫生)经济学等。
4.1 癌痛的非药物治疗
4.1.1 无或低创伤性疗法 如物理疗法和社会心理干预等,前者包括皮肤刺激(冷热敷、按摩等)、运动和(或)锻炼、改变或固定体位、经皮神经电刺激(TENS)等。后者主要包括放松、意想、分散注意力、教育病人、认知—行为疗法等心理治疗,借助于病人的应对技巧以及通过改变病人的意念、感觉及行为来减轻病人的痛苦,帮助患者得到疼痛被控制的感觉,不但常常对控制症状有效,而且能恢复病人的自我控制感、恢复自我功能,并主动参与到自己的疼痛治疗中。这些疗法应尽早应用,作为重要辅助手段可以减少病人对药物需求量。妇科恶性肿瘤患者心理疾患发病率很高,约为癌症病人的22%~33%,尤其卵巢癌更甚。因此,加强心理护理及干预等显得尤为重要[10-11]。
4.1.2 创伤性疗法 即侵袭性疗法,如借助药物的神经麻醉、神经外科等,一般应在上述疗法未取得满意的利弊之比(无效或不能耐受)时才考虑使用,这样有助于减少全身性阿片药物用量。具体实施时应考虑其适应证、医生的技能、适当的支持系统及费用等。对于妇科恶性肿瘤的疼痛,以上“介入”方法的适时、及时地介入,对缓解疼痛、减少吗啡用量、提高生存质量是很有必要的。
4.2 癌症疼痛的药物治疗 药物治疗仍是癌症疼痛治疗的主要方法。世界卫生组织大力推广的三阶梯止痛治疗方法是在国际上被广泛采纳的药物治疗方法,效果较好。所谓三阶梯镇痛疗法是指:根据疼痛的不同程度、性质及原因,单独和(或)联合应用以阿司匹林为代表的非固醇类抗炎药物(NSAIDs),以可待因为代表的弱阿片类药物,以吗啡为代表的强阿片类药物,配合其他必要的辅助药,能使绝大多数癌痛病例获得满意缓解。尽管从理论上来讲,这个目标能够而且容易实现,但在临床实践中由于各种主客观原因我们离这个目标还相差较远,而且,较长时间使用现有镇痛药物常常会导致各种程度不同的毒副反应。另外尚有10%~20%难治性顽固性癌痛常常需要通过创伤性治疗才能够获得满意缓解。因此,在充分实施三阶梯镇痛疗法的同时努力探讨其他措施及方法也具有特别重要的意义。综上,世界卫生组织三阶梯原则作为癌痛治疗指南及教育工具,目前已被广泛接受,但癌痛治疗临床实际工作远比三阶梯原则复杂。
参考文献
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(2008-06-18收稿)
作者：
罗 健1a,吴艳芳1b,黄露洲2
关键词:妇科恶性肿瘤;疼痛;镇痛
keywords:gynecologicmalignanttumor;pain;anal-
gesia
中图分类号:R71 文献标志码:C
作者单位:1.中国医学科学院肿瘤医院a内科,b综合科,北京
100021;2.新疆克拉玛依市中心医院门诊部,新疆克拉玛依834000
电子信箱:luojian91906@sina.com
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