脊髓电刺激治疗顽固性带状疱疹后神经痛

　　病历摘要

　　男性，77 岁。主诉左季肋部及左背部带状疱疹后疼痛3 年。患者于3 年前劳累后出现左季肋部及左背部红色疱疹，伴有局部自发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。疱疹呈条片状分布，数日后破溃愈合，遗留色素沉着。一月后患区仍存在持续性烧灼样疼痛，有时伴有针刺痛和抽动感，摩擦后加重。曾行抗炎、抗病毒、营养神经、理疗和神经阻滞治疗，效果不佳。半年前行蛛网膜下腔酚甘油毁损术，疼痛仅缓解2 个月，且导致患区出现严重的麻木感。为求进一步治疗来我院就诊。既往有高血压病史10 年，药物控制良好。一般情况可，心、肺未见异常，左侧腹部膨隆，明显高于右侧，四肢无畸形。专科检查：患者精神差，痛苦表情。左侧锁骨中线至后正中线 T8-10 神经支配区，皮肤呈严重色素沉着、干燥和脱皮屑，范围约20cm×8cm，伴有痛觉超敏和痛觉过敏。左侧T5-11 神经支配区痛觉和触觉明显减退。疼痛VAS 为8-10 分。血常规、凝血、肝肾功能、电解质无异常。诊断为带状疱疹后神经痛。

　　治疗经过

　　患者右侧卧位，局麻后于T8-9棘间隙穿刺进针至硬膜外腔。经穿刺针植入刺激电极，CT 下证实电极位于左侧硬膜囊外T6-7 脊髓背角处。给予刺激确定电极产生的异感覆盖疼痛区，将刺激电极末端固定于棘间韧带处。建立皮下隧道，将电极导线与临时刺激器相连接。术后测试期反复调整刺激参数，患区出现舒适的振动异感，疼痛VAS 降至1 ～ 2 分，摩擦致痛现象消失，测试结果满意。术后10 天，于左下腹部植入永久性刺激器。继续调整刺激参数，使疼痛VAS 维持在1 ～ 2 分。治疗期间患区色素沉着明显变浅，皮肤干燥和脱皮屑现象消失。半年后随访，患区疼痛缓解仍比较满意，麻木感和左腹膨隆略有改善。

　　病历分析

　　带状疱疹后神经痛（postherpeticneuralgia，PHN）是一种困扰中老年人的顽固性神经病理性疼痛，常见症状是患区自发性刀割样或闪电样发作痛或持续性烧灼痛，伴有痛觉过敏和痛觉超敏，以及神经损伤后遗症状如痒、紧束感、蚁行感、抽动或其他不适感。患者长期遭受疼痛折磨而苦不堪言，临床治疗非常困难。

　　本例患者在接受蛛网膜下腔酚甘油毁损治疗之后，患区不仅出现严重的麻木感，还出现严重的皮肤色素沉着和干燥脱屑等皮肤营养障碍，左侧腹壁肌肉也明显松弛。这提示感觉神经纤维的毁损已经比较完善，而且运动和交感神经纤维也受到了损伤。即不仅脊神经的后根被毁损，而且前根也已受累。神经毁损范围之所以比预想中的扩大了，可能与酚甘油用量过大、注射速度过快、术中平面测试失误或术中术后体位不当等因素有关。这就要求疼痛医师在实施这种有创治疗时，应该注意以下几点：①酚甘油为高比重溶液，注药时将患者置于手术台上时拟阻滞的脊神经根丝应处于最低水平，即患者取患侧在下位，身体向后旋转，与手术台平面成45°角，穿刺针尖斜面朝向患侧，注药速度宜缓慢。②由于酚甘油较为粘稠，如果穿刺针小于20 号，注射难度较大，注药速度不易掌握。③酚甘油具有局部麻醉作用，注药初期拟毁损的神经分布区出现温热感和针刺感，应据此测定和调整阻滞平面。④注药后应将患者保持在原体位60min，以使阻滞部位固定在所需要的镇痛范围，术后患者应保持平卧位12h，以避免酚甘油向头部或足部扩散而累及正常神经。⑤应根据患者的年龄、体质以及所需阻滞的节段和注射部位决定酚甘油的浓度和用量，一次用药量最好控制在0.5 ～ 1.5ml 之间。为了安全起见，最好是多次重复操作或多点穿刺小量给药。

　　对于多种方法治疗无效的顽固性神经痛患者而言，脊髓电刺激（spinalcord stimulation，SCS）是一种相当有效的治疗手段。本例患者在接受SCS 治疗之后，自发痛和触诱发痛均显著缓解。然而令我们意外的是，该患者的皮肤色素沉着、干燥和脱屑同时在短时间内获得了明显改善，提示SCS 还具有改善外周循环的有益作用，通过使患者胸壁皮肤血流量增加而改善了该患者的皮肤营养状况。

　　SCS 可使外周血管扩张、增加循环血流量、缓解缺血性疼痛和降低动脉阻塞性疾病患者的截肢率。超声多普勒、温度标记和血氧定量研究也显示，关于SCS 改善外周循环的机制，目前尚不清楚。有研究认为，SCS 诱发的血管扩张是感觉神经纤维的逆向激活所致。这种逆向激活可促进神经末梢向周围的血管组织释放血管活性物质（如前列腺素、P 物质、降钙素基因相关肽等）。也有研究认为，SCS 可能通过调节神经节内的烟碱受体和神经效应器接头处的α1- 肾上腺素受体而降低交感缩血管神经张力。

　　神经损伤后，尽管应用精细的显微外科修复技术或使用药物、激素和神经生长因子促进神经再生，但修复后的神经再生速度通常仍不理想。随着周围神经和脊髓损伤患者日益增多，电刺激治疗神经损伤后的功能恢复成为目前的一个研究热点。据报道，电刺激产生的脉冲电场具有促进周围神经和脊髓损伤修复的作用，能够改善脊髓损伤晚期患者的运动功能和神经性膀胱。这提示，蛛网膜下腔酚甘油毁损术对本例患者造成的神经损伤可能会随着SCS 治疗时间的延长而好转。至于患者的腹壁麻木感和腹肌松弛何时能够明显改善，还需要进一步的随访调查。

　　结论

　　目前，尚无1 种公认的措施具有确切肯定的预防带状疱疹后神经痛效果。一般来讲，即使尚未获得最终的诊断依据，也应尽早采用安全和容易耐受的治疗措施进行积极处理，以缓解带状疱疹引起的疼痛和预防带状疱疹后神经痛发生。应该认识到，带状疱疹后神经痛的最高危人群是60 岁以上的人群。在该年龄段的人群中，有50% 以上可出现这种并发症。伐昔洛韦和法昔洛韦早期应用，可降低带状疱疹后神经痛的患病率。虽然尚未对神经阻滞治疗带状疱疹疼痛或预防带状疱疹后神经痛的效果做过对照试验，但是神经阻滞由操作技术熟练者实施应该比较合理和安全；如果有效，在症状复发时还可再次实施。在治疗带状疱疹急性期严重疼痛时，可按需给予或持续输注非甾类抗炎药、对乙酰氨基酚和麻醉性镇痛药。在该阶段，可考虑应用小剂量阿米替林。间断或连续神经阻滞也能获得很好的镇痛效果。

　　对于诊断明确的带状疱疹后神经痛（诊断为带状疱疹后，持续1 个月以上的神经病性疼痛），最确切有效的药物是抗抑郁药物；对照试验亦支持应用该类药物。通常认为加巴喷丁和普瑞巴林是一线治疗药物。1 种经反复摸索而找到的用于难治性患者的方法还包括应用抗癫痫药物卡马西平、苯妥英、氯硝西泮和丙戊酸。对于上述治疗无效的患者，可按需给予或持续输注阿片类药物。美散酮或长效口服药物羟氢可待酮、吗啡和二氢吗啡酮以及芬太尼贴皮剂具有一定的优点，对不同阿片类药物进行试验可提示哪种药物更有效。局部药物因应用方便和不引起全身反应而受到人们的欢迎。这些药物主要包括辣椒辣素、乙酰水杨酸和局部麻醉药。虽然对大多数患者单独应用这些药物并无明显效果，但是它们对于某些患者是有价值的辅助药物。TENS 是值得尝试的1 种治疗方法。关于电极放置的部位、刺激的频率、强度和持续时间，尚需不断地摸索。部分患者应用神经阻滞可获得一定程度的疼痛缓解；如果有效，可间隔适当的时间再次实施。采取上述方法后，至少还有40% 患者的疼痛无法缓解或缓解不完全。对于这些患者，我们可尝试应用不同种类的麻醉性镇痛药以及各种微创手术治疗，以求进一步缓解。大约50% 患者，即使是长期疼痛的患者，亦可在数年内症状改善。目前，迫切希望在不久的将来能够找到更成功和更新的带状疱疹后神经痛治疗方法，包括预防带状疱疹发生的策略和预防带状疱疹后并发带状疱疹后神经痛的措施。

来源：首都医科大学附属北京宣武医院疼痛诊疗中心  孙海燕

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