ＣＴ引导下骶髂关节注射治疗强直性脊柱炎

    强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一种以骶髂关节病变为主，青壮年易患的风湿病。由于病因及发病机制尚未定论，目前治疗上是否需用免疫抑制剂仍存在争议[1]，而相当一部分病人单纯应用非甾体消炎药(NSAIDs)又难以控制症状，且长期口服止痛药也常常带来多种副作用(如胃肠道反应等)。美国的风湿病学者已应用骶髂关节注射技术，迅速有效地控制疼痛并改善关节活动度[2-3]，疗效维持时间也较长，减少全身性用药的副作用。国内迄今未见运用骶髂关节注射的临床报道，为了解该技术治疗AS的可行性，我们于1998年底开始治疗了12例患者，总结报道如下。

1　资料与方法

1.1　病例选择   12例AS住院患者，均符合诊断AS的纽约标准[5],骶髂关节炎的Ｘ线分期在Ⅱ级以上,并且经过口服NSAIDs治疗2周，腰背疼痛症状控制不理想。

1.2　骶髂关节注射方法

ＣＴ扫描骶髂关节中下部取一适当层面，用龙胆紫标出作为进针的体表标志。常规消毒局麻，在ＣＴ引导下将腰穿针垂直插入骶髂关节，注入得宝松1ｍｌ/醋酸强的松龙50ｍｇ+2%普鲁卡因2ｍｌ。

1.3　病情及疗效评估

1.3.1  下背痛程度分四级：0级为无疼痛；Ⅰ级为挤压痛和活动痛；Ⅱ级为休息痛；Ⅲ级为可影响睡眠。

1.3.2　骶髂关节Ｘ线分级：按ＡＳ的纽约诊断标准[5]。

1.3.3　骶髂关节注射后疗效评价：①按10cm刻度标尺由病人自我评估。0为完全无效或疼痛加重，10为疼痛完全消失；②骶髂关节挤压试验，疼痛为阳性；③脊柱活动度改善程度。治疗后2h及2周各作一次评估。有效：在病人自我评价标尺上≥5cm，骶髂关节挤压试验阴性，脊柱活动度中等改进；无效：在病人自我评价标尺上<5cm，骶髂关节挤压试验阳性，脊柱活动度无明显改善。

1.4　统计学处理

本文的定性及等级资料应用非参数Fisher精确概率检验法，定量资料用Wilcoxon秩和检验。全部数据均在ＰＣ奔腾Ⅱ上,调用STATA统计软件进行分析处理。

2　结果

2.1　12例AS病人骶髂关节穿刺治疗前情况：见表1。

2.2　有效率：12例AS患者经骶髂关节注药后2ｈ及2周的有效率完全一致，均为83%(10/12)。

2.3　疗效与临床的关系：比较了临床资料与疗效的关系显示，下背痛或臀痛程度越重和NSAIDs不敏感者，疗效越显著，而患者的年龄、性别、病程、实验室检查及影像学分级与疗效无关，见表2。

2.4　副反应：本研究12例中无1例出现胃肠道或感染等副作用。

3　讨论

CT引导下骶髂关节注射治疗强直性脊柱炎是一种全新的方法，在技术上有一定的技巧和难度，在骶髂关节下1/3选择一个便于进针的层面是非常重要的[2-4]，进针必须有一定力度才能到达骶髂关节腔。但切忌太深或偏斜，避免针尖紧贴或进入关节面皮质，而影响注入药物。一旦发生这种情况，只需旋转针的方向或略退一点针便可解决。此外我们发现Ｘ线病变已到Ⅳ级者不适宜做这种治疗，因为骶髂关节融合，术者很难找到一个理想的进针位置，也很难注入药物。

从文献[2-5]报道看倍他米松或醋酸强的松龙是最常使用的药物，它们具有非水溶性的特点，使药效持久。如再合用丁哌卡因(局麻药)阻断神经末梢，疗效会更迅速、长久。在本组患者中使用的注射药物是复方倍他米松(得宝松)或醋酸泼尼松龙。前者与文献中所用的倍他米松不同，得宝松是一种可溶性倍他米松与难溶性倍他米松的复方制剂，因此在注射后可溶性部分可迅速发挥作用，而难溶性部分能缓慢持续地维持药效，理论上得宝松似乎有更优越的药理优势，但在应用中注射得宝松与醋酸泼尼松龙未看到差别。本组12例病人用上述药物进行骶髂关节注射至今，最长的5个月(仍然缓解)，最短的2周，由此推测骶髂关节注射疗法在3～6个月的疗效是肯定的，远期疗效还有待于随访跟踪。

自1992年Maugars开始骶髂关节注射至今已7年了。它最初用于治疗骶髂关节病变所致的腰背痛，结果非常有效，后再被用于下背痛的鉴别诊断[5]，结果表明30%的下背痛骶髂关节注射有效，这说明这部分下背痛的原因是骶髂关节病变所致，从而得到确诊。我们选择了确诊的AS患者进行骶髂关节注射，目的在于缓解疼痛等症状。在这12例AS中对NSAIDs疗效差的患者，注射后症状缓解更明显；下背疼痛越严重者，效果也越好。由此提示在选择病人时最好选择下背疼痛明显、对NSAIDs疗效差的病人较为合适。同时也提示C反应蛋白、血沉、HLA-B27及骶髂关节病变程度与疗效关系不密切。另外值得提出的是以股骨头病变为主的AS可能会影响注射的疗效，因为这类患者的疼痛、骶髂关节挤压痛的原因不全来源于骶髂关节病变，部分与股骨头病变有关。在本组10例有效的AS患者中，有2例合并有股骨头病变，其注射后虽然有效，但远不如单纯骶髂关节病变效果显著。

本研究已初步显示，CT引导下的骶髂关节注射近期疗效肯定，适用于应用NSAIDs疗效不理想，以骶髂关节病变为主的AS患者。也可用于胃肠不能耐受NSAIDs类药或不愿口服药物的AS患者。

出处：中华风湿病学杂志2000年4月第4卷第2期94-96页 作者：张晓　戴冽　陈少琼

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